Il Disturbo da gioco d’azzardo, può svilupparsi nel contesto di molti tipi di gioco: attualmente, avviene sempre più online con un alto potenziale di dipendenza con giochi da casinò, giochi di “slot” o giochi di bingo, scommesse sportive rapide o durante una partita. On line si trovano tipologie di gioco più rapide: il gioco d’azzardo eseguito on line, ad alta velocità, sembra generare maggiori probabilità di creare dipendenza: l’accesso è facile e si integra facilmente nella routine quotidiana. Ma giochi d’azzardo tradizionali con macchine elettroniche ed altre forme di gioco (non on line) possono egualmente crearla. Si deve tenere presente che molti giochi che vengono proposti on line, ma anche off line (si pensi alle slot) sono progettati all’origine per fidelizzare chi li usa ed indurlo alla compulsività della spesa, alla ricerca di una ricompensa che può essere una vincita, ma anche semplicemente un insieme di luci, suoni e situazioni di attesa di un risultato, che gratificano ed aumentano le aspettative.
L’ampia accessibilità, ovviamente, non facilita una situazione che non va confusa con il solo fatto di perdere soldi giocando. On line o meno, il gioco d’azzardo, dal biglietto della lotteria, alla slot, a situazioni ancor più strutturate, è costruito appositamente perché, a fronte di pochi vincitori, ci siano masse di persone che perdono soldi. Quindi, anche se i gestori pubblicizzano le vincite, è giusto ricordare che, giocando d’azzardo, normalmente si perde, anche se non ne si è dipendenti.
Il DSM 5 TR (manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali) definisce il Disturbo da gioco d’azzardo. Per fare diagnosi, la persona deve avere sintomi che soddisfano almeno 4 criteri, sui 9 indicati, in un arco temporale di 12 mesi. Molti sintomi sono simili o sovrapponibili a quelli delle dipendenze patologiche da sostanze. Alcuni possono essere utili indicatori su come approfondire il processo di diagnosi, per strutturare in modo appropriato un percorso di cura. Non è infrequente che al Disturbo da Gioco d’Azzardo si associno altre condizioni di stress, o che possono generare ansia o depressione, oppure situazioni che possono a loro volta dipendere da patologie diverse che vanno diagnosticate, affrontate e curate, in un percorso che non può che essere individualizzato. Possono esserci disturbi di salute mentale concomitanti o precedenti al problema del gioco d’azzardo come, ad esempio, il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD), e disturbi di personalità. Altri possono, invece, portare una conseguenza, anche gravi, come la morte per suicidio. Le persone che hanno una diagnosi per un Disturbo da Gioco d’Azzardo, non di rado hanno disturbi legati all’uso di alcol o di altre sostanze, ma è vero anche il contrario: le persone con un Disturbo da Uso di Sostanze, sembrano avere maggiori probabilità di avere un disturbo da gioco d’azzardo.
Leggendo cosa dice, qui di seguito, il DSM è necessario tenere presente che, chi è esperto nella cura di questa forma di dipendenza patologica, ha strumenti e capacità per inquadrare la situazione COMPLESSIVA nella sua gravità e consigliare il percorso più appropriato per affrontare una patologia che, trascurata, può aggravarsi sempre più. Quindi, in caso di dubbio, è meglio chiedere una visita il più precocemente possibile.
Al Disturbo da Gioco d’Azzardo non si arriva in un giorno ma, troppo spesso, il giocatore sia che minimizzi o a drammatizzi un problema che sa di avere, rimanda la possibilità di cercare aiuto per risolverlo. La volontà di “farcela da soli” è, troppo spesso, una cattiva consigliera. Tutti, quando si rendono conto di avere un problema, cercano di uscirne da soli, ma inconsapevolmente non si danno un tempo preciso che li aiuti a capire se ci riescono davvero.
Purtroppo molte persone considerano i sintomi del Disturbo da Gioco d’Azzardo le conseguenze di un “vizio” e non di una malattia curabile. Gli stessi operatori sanitari, se non operano in un Servizio dedicato, quando raccolgono una anamnesi, difficilmente fanno domande su comportamenti che hanno a che fare con le dipendenze, soprattutto quando riguardano gioco, sesso, droghe illecite. In molti contesti sanitari e socio-sanitari, il Disturbo da Gioco d’Azzardo viene, quindi, raramente diagnosticato precocemente. Questo non facilita la possibilità di intervenire rapidamente per una patologia grave che vede una bassa richiesta spontanea di trattamento da parte di persone che, da sole, fanno una gran fatica, nonostante l’evidenza, a riconoscere di aver perso il controllo della situazione.
In ogni caso, tenendo presente che perdere al gioco anche grosse quantità di denaro non è di per sé una patologia, così come vincere non è segno di salute, terrei d’occhio questi sintomi. Averne almeno 4, è un indicatore di una condizione da curare, ma consiglierei di rivolgersi ad un esperto, anche in presenza di uno o due tra questi.
- Ha bisogno, per giocare d’azzardo, di quantità crescenti di denaro per ottenere l’eccitazione desiderata.
- È irrequieto/a o irritabile se tenta di ridurre o smettere di giocare d’azzardo.
- Ha fatto ripetuti sforzi infruttuosi per controllare, ridurre o smettere di giocare d’azzardo.
- È spesso preoccupato/a dal gioco d’azzardo (per es. ha pensieri persistenti che gli fanno rivivere passate esperienze di gioco d’azzardo, analizzare gli ostacoli e pianificare la prossima avventura, pensare ai modi di ottenere denaro con cui giocare d’azzardo).
- Spesso gioca d’azzardo quando si sente a disagio (per es. indifeso/a, colpevole, ansioso/a, depresso/a).
- Dopo aver perduto denaro al gioco d’azzardo, spesso torna un’altra volta per ritentare (“rincorrere” le proprie perdite).
- Mente per occultare l’entità del coinvolgimento nel gioco d’azzardo
- Ha messo in pericolo o perduto una relazione significativa, il lavoro, opportunità di studio e di carriera a causa del gioco d’azzardo
- Conta sugli altri per procurare il denaro necessario a risollevare situazioni finanziarie disperate causate dal gioco d’azzardo
Autodiagnosi
Ci sono diversi test in proposito, ma questo, che comporta la risposta a solo due semplicissime domande, è rapido e facilmente utilizzabile. L’ho trovato sul sito “no slot” della Regione Lombardia, dove si trovano anche utili indicazioni per i Servizi territoriali dedicati, di questa Regione.
Proprio per la sua semplicità, questo test, ha dei limiti ma, come screening, le due domande potrebbero essere poste anche durante una visita o un colloquio legato ad altre ragioni, per capire se una persona è in pericolo, rispetto al gioco d’azzardo.
Lie-Bet Questionnaire
Adattato da: Johnson EE, Hamer R, Nora RM (1997); Johnson EE, Hamer R, Nora RM (1998)
RISPONDI A QUESTE DOMANDE
- Hai mai sentito l’impulso a giocare somme di denaro sempre maggiori?
- Hai mai dovuto mentire su quanto giochi alle persone a te vicine?
VALUTAZIONE DEL TEST:
Se hai risposto NO a tutte e due le domande, riesci ancora a gestire il tuo modo di giocare d’azzardo.
Se hai risposto di SI ad almeno una di queste domande ti trovi in una situazione di pericolo rispetto
al gioco d’azzardo.
A chi rivolgersi in caso di bisogno
Il trattamento e la cura sono riconosciuti come diritto per i cittadini dal Decreto sui nuovi LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) del 12 Gennaio 2017.
In tutte le Regioni ci sono pertanto Servizi e progetti specifici che permettono la cura assolutamente gratuita ad accesso diretto. Per informazioni basta rivolgersi alla propria Regione, alla propria Azienda Sanitaria o al Servizio Dipendenze (SERD) di zona. Inoltre ci si può rivolgere al Telefono Verde Nazionale per le problematiche legate al Gioco d’Azzardo (TVNGA) – 800 558822. “E’ un servizio di counselling telefonico rivolto all’intera popolazione e in particolare a persone che presentano problematiche legate al gioco d’azzardo e loro familiari. È uno spazio dedicato all’accoglienza, all’ascolto e all’orientamento dell’utenza, attivo dal lunedì al venerdì dalle 10.00 alle 16.00 presso il Centro Nazionale Dipendenze e Doping dell’Istituto Superiore di Sanità”.
I trattamenti per il Disturbo da Gioco d’Azzardo
I trattamenti del Disturbo da Gioco d’Azzardo sono abbastanza simili a quelli utilizzati per altre forme di dipendenza. Dopo la diagnosi, si muovono attraverso tre fasi: intervento acuto, seguito dalla riabilitazione e conclusione con il mantenimento. Queste tre fasi possono variare a seconda delle tecniche in possesso dei terapeuti e dei contesti in cui si svolge il trattamento. Variano anche in relazione alla diagnosi, in presenza di altre patologie che possono aggravare, essere conseguenti o accompagnare il disturbo. I metodi per trattare il disturbo possono includere approcci psicoanalitici, psicodinamici, comportamentali, cognitivi, farmacologici, e di auto-aiuto. Normalmente questi metodi vanno combinati a vari livelli, nel percorso di cura, ed è quindi utile che vengano progettati e attuati da equipe multidisciplinari. Spesso il trattamento principale, in assenza di altre patologie, è un intervento psicoterapeutico, sotto forma di terapia cognitivo comportamentale. Per quanto riguarda i farmaci, gli antidepressivi e gli stabilizzatori dell’umore possono aiutare a trattare i problemi che spesso si accompagnano al gioco d’azzardo compulsivo, come il Disturbo bipolare, la depressione o l’ansia. Alcuni antidepressivi possono essere efficaci nel ridurre il comportamento di gioco. Farmaci antagonisti degli oppioidi (naltrexone e nalmefene), utili nel trattamento dell’abuso di sostanze, sono stati suggeriti per ridurre la compulsione per il gioco d’azzardo ma i risultati, riportati in letteratura, sono alquanto contrastanti.
In ogni caso non esiste un farmaco che, di per sé, curi questa patologia, tuttavia ci sono condizioni in cui la prescrizione di farmaci appropriati può essere di grande aiuto, ma questo va deciso caso per caso ed in relazione all’evoluzione del trattamento.
Una difficoltà da affrontare è che le persone affette da una dipendenza sono normalmente ambivalenti rispetto al cambiamento. Da una parte lo desiderano, dall’altra sono agganciate dal piacere e dal senso di ricompensa legato alla dipendenza stessa che, almeno originariamente, ne è stato anche una determinante, così come può determinare una ricaduta nel comportamento additivo. Non per nulla la prevenzione della ricaduta è una parte importante del percorso di cura: esiste la possibilità concreta che si verifichino periodi di astinenza e ricadute, per un certo periodo. Per un esito positivo del trattamento è necessario lo sviluppo di nuove abilità ed il cambiamento dello stile di vita. Questo cambiamento è forse la parte più difficile da affrontare e richiede una buona alleanza tra i terapeuti e pazienti per essere attuato, perseguendo progressivamente obiettivi determinati e raggiungibili. In questo ambito, anche i gruppi di auto aiuto e, altri tipi di interventi o di tecniche per esempio di rilassamento o che favoriscano l’autocontrollo, possono avere una valenza importante. L’uscita da una dipendenza è sempre un percorso complesso, ma, presa nel giusto modo, può essere una esperienza molto interessante e stimolante: senz’altro è migliorativa della propria condizione, da molti punti di vista.
I farmaci che possono favorire il Disturbo da gioco d’azzardo
I farmaci dopaminergici utilizzati per terapie neurologiche o psichiatriche possono rendere i pazienti più vulnerabili per il gioco d’azzardo patologico, le spese o gli acquisti compulsivi, gli eccessi alimentari e l’alimentazione compulsiva, ed anche provocare un aumento patologico della libido ed ipersessualità.
Si tratta di farmaci usati per pazienti con Malattia di Parkinson o con la Sindrome delle gambe senza riposo, trattati con pramipexolo o ropinirolo, oppure con problemi psichiatrici, in cura con aripiprazolo. È noto che, soprattutto, la terapia sostitutiva con dopamina applicata nella Malattia di Parkinson può, in alcuni casi, avere come effetto avverso un alterato controllo degli impulsi. Pramipexolo e ropinirolo, sono selettivi per il recettore D3. Il rischio di un aumento del gioco d’azzardo, come effetto dei farmaci dopaminergici, è stato studiato soprattutto in pazienti con malattia di Parkinson ma è stato visto anche in altri pazienti affetti da fibromialgia e negli adenomi ipofisari. L’aripiprazolo, invece, agisce sui recettori della dopamina e della serotonina ed è prescritto principalmente nella schizofrenia e nel Disturbo bipolare. Questo farmaco ha un’elevata affinità per i recettori D 2 e D 3. ma potrebbe avere un effetto sul controllo degli impulsi anche attraverso il sistema di trasmissione serotoninergico.
La neurobiologia del Disturbo da gioco d’Azzardo, infatti è collegato al sistema di ricompensa e rinforzo, basato principalmente sulle proiezioni mesocorticolimbiche della dopamina, con il nucleo accumbens. È un’area importante anche per lo sviluppo di altre dipendenze patologiche e di comportamenti additivi. La neurobiologia dell’apprendimento legato alla ricompensa nel Disturbo da Gioco d’Azzardo è stata compresa solo parzialmente. La dopamina svolge un ruolo chiave nel processo, ma agisce assieme ad altri sistemi di trasmissione, come quelli legati alla serotonina ed al glutammato e questi sistemi sono collegati, e agiscono in correlazione tra loro. Si ipotizza che, siccome l’apprendimento legato alla ricompensa è mediato dalla dopamina, i farmaci dopaminergici, ed in generale alcune sostanze che agiscono direttamente o indirettamente sul sistema della dopamina, stimolandolo, possano portare ad un aumento della percezione di ricompensa, legata a determinati comportamenti, tra cui il gioco, diminuendo la capacità critica di autocontrollo. La situazione è allo studio e necessita di essere meglio compresa, anche perché non del tutto chiara soprattutto per quanto riguarda gli effetti di alcune sostanze in situazioni acute e croniche, visto che l’aloperidolo, che è un antagonista dei recettori D2, e quindi deprime il funzionamento della dopamina, inspiegabilmente, sembra aumentare la predisposizione al gioco, ma solo nei pazienti che hanno già un Disturbo da gioco d’Azzardo. Oppure un effetto avverso che potrebbe peggiorare la situazione è stato anche ipotizzato per l’antidepressivo atipico agomelatina, che agisce come agonista della melatonina e della serotonina, ma c’è anche chi, invece, ne ha ipotizzato l’uso, proprio per il trattamento del Disturbo da Gioco d’Azzardo, il che suggerisce davvero la necessità di ulteriori studi, così come per l’antidepressivo venlafaxina, un inibitore non selettivo della ricaptazione delle monoamine.
Non proseguo con questa descrizione perché diventa troppo complicata per essere esposta in modo divulgativo e perché molti argomenti sono ancora oggetto di studio e ricerca.
Ciò che per ora è certo è che, per alcune persone, esiste un rischio di associazione tra l’assunzione di farmaci dopaminergici e minor capacità di controllo degli impulsi, fino ad arrivare a comportamenti additivi ed a dipendenze patologiche. Questo deve essere tenuto in considerazione dai pazienti e dai medici che li hanno in cura, come un possibile effetto collaterale di rilievo. Tenere in considerazione il rischio di un effetto indesiderato, non significa evitare l’uso di questi farmaci che, nella maggior parte dei casi, migliorano e non di poco la vita di chi li assume, ma sapere che può esserci un effetto collaterale e tenerne conto, monitorando la situazione. Nel caso, la terapia in corso va modificata, da chi l’ha prescritta, nei modi e nei tempi necessari (va evitato assolutamente il fai da te!), proprio per evitare che sintomi iniziali, magari lievi, si consolidino nel Disturbo da Gioco d’Azzardo che, come abbiamo visto, è una vera e propria patologia grave, per fortuna curabile.
Riccardo C. Gatti