Nel momento in cui scrivo la pandemia da SARS-COV-2, rimane, purtroppo, uno degli argomenti più importanti in tema di salute. Tuttavia l’esistenza di una pandemia, se può anche cancellare tutti gli altri temi a livello di comunicazione, soprattutto quelli di cui solitamente si parla come “emergenza”, non li elimina dalla realtà. Così finiscono per crescere “sotto la cenere” sino a quando si manifestano con maggiore forza e, a quel punto, esplodono e ci trovano impreparati per affrontarli compiutamente. In tema di droghe questo succede frequentemente.

Ecco perché cercherò di rappresentare alcune considerazioni riguardanti ciò di cui mi occupo e, cioè, gli interventi inerenti all’uso di sostanze psicotrope a scopo non terapeutico, i disturbi da uso di sostanze e le dipendenze patologiche. Se la situazione attuale ci obbliga a ripensare il Sistema Socio-Sanitario nel suo complesso e nei rapporti ospedale – territorio, tanto vale farlo non solo in relazione alla propagazione dei virus ma anche per quelle problematiche che sopravviveranno al SARS-COV-2. L’uso non terapeutico di sostanze psicotrope e le dipendenze patologiche è senz’altro una di queste.

Questo mio contributo sulla situazione, nasce da una serie di riflessioni sulla situazione attuale legata a documenti, a dati ufficiali ed a notizie, oltre che all’esperienza lavorativa.

 

  • DIPARTIMENTO DELLA PUBBLICA SICUREZZA DIREZIONE CENTRALE PER I SERVIZI ANTIDROGA RELAZIONE 2020 (dati 2019) – dall’introduzione del Direttore Centrale

“Un vistoso aumento si registra per la cocaina che, in termini assoluti, quasi triplica i volumi caduti in sequestro rispetto al 2018 (+127,61%), raggiungendo la quota record di 8,3 tonnellate sottratte al mercato illegale. Nella serie decennale, si tratta del quantitativo più alto dal 2010 ad oggi, anche laddove non si conteggino due consistenti sequestri operati a gennaio e novembre, rispettivamente nei Porti di Genova e Gioia Tauro, per oltre 3,2 tonnellate complessive. Che la diffusione della cocaina rappresenti un fenomeno in netta e vertiginosa crescita e sempre di più il principale business dei maggiori sodalizi criminali nazionali e internazionali, si rileva anche dai dati relativi alle operazioni di polizia e alle denunce per questa specifica sostanza, che si collocano entrambi al livello più alto nelle rispettive rilevazioni decennali”.

“Discorso a parte richiedono le droghe sintetiche. Anche se le quantità sottoposte a sequestro appaiono tutto sommato ancora contenute, l’incremento registrato (+95,62% per la presentazione in dosi e +32,16% per la presentazione in peso), conferma la crescente diffusione di questo tipo di psicotropi soprattutto tra i più giovani. La minaccia, anche per un sostanziale disimpegno da tali traffici delle criminalità organizzata, non è ancora ai livelli delle altre sostanze, ma è ipotizzabile che, già nei prossimi anni, il dispositivo di contrasto dovrà fare i conti con questo fenomeno e con le sue insidiose modalità di implementazione dell’offerta: ordini telematici e transazioni via web che utilizzano per recapitare lo stupefacente il sempre più vorticoso sistema delle spedizioni postali nell’era dell’e-commerce”.

“Speculare a quello delle droghe sintetiche è il fenomeno delle cosiddette Nuove Sostanze Psicoattive, molecole per la maggior parte di origine sintetica originate da una costante manipolazione delle strutture chimiche di base di psicotropi già sottoposti a controllo, prodotte con l’obiettivo di immettere sul mercato clandestino sostanze sottratte ai controlli perché non ricomprese nelle Tabelle internazionali. Nell’anno in esame, il Sistema Nazionale di Allerta Precoce del Dipartimento per le Politiche Antidroga, con il quale la DCSA collabora in qualità di Unità di progetto, ha potuto individuare ‒ anche grazie alle segnalazioni provenienti dalle Forze di Polizia ‒ 15 molecole di nuova composizione non “tabellate” (principalmente cannabinoidi, catinoni e oppioidi), già presenti in prodotti psicoattivi destinati al consumo. Benché tali sostanze non siano oggi ancora particolarmente diffuse nel nostro Paese, è necessario tenere alto il livello di attenzione per evitare di essere colti di sorpresa da nuovi fenomeni di consumo che per alcuni Stati oltreoceano rappresentano ormai una vera e propria emergenza per la salute pubblica”.

N.d.A – Sequestri: il 58,08% delle droghe sintetiche (rinvenute in polvere kg) e il 7,88% (confezionate in dosi) è stato fatto il Lombardia. Sebbene non esista correlazione diretta tra i sequestri delle sostanze e la diffusione del loro uso tra i consumatori, resta il fatto che questo fenomeno rimane probabilmente sottostimato, anche perché non rilevato e monitorato nelle sue conseguenze, dal Sistema Socio-Sanitario. Inoltre bisogna constatare che non di rado i consumi di sostanze illecite si muovono nei territori come le epidemie. Nascono in un punto o in più punti e poi tendono ad espandersi. Quindi, anche se in Lombardia l’attenzione deve essere particolare, la crescita dell’uso di sostanze sintetiche riguarda molti Paesi, e per essere più chiari, molti scenari mondiali. Potrebbe ragionevolmente essere il futuro sviluppo del settore, accelerato, vedremo più avanti, anche dalla attuale situazione pandemica.  

 

  • COMUNICAZIONE DI SICUREZZA DELL’AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO (AIFA) – GIUGNO 2020 – estratto

A seguito di un approfondimento sull’uso e sul rischio di abuso e dipendenza dei medicinali oppioidi, sono state analizzate le segnalazioni di sospette reazioni avverse registrate nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF) per i tali medicinali. In particolare per i medicinali contenenti fentanile e tramadolo è stato spesso rilevato l’utilizzo per periodi prolungati ed è stato osservato un cospicuo numero di segnalazioni di sospette reazioni avverse conseguenti all’uso per indicazioni terapeutiche non autorizzate, quali il trattamento di stati dolorosi di lievi entità come l’emicrania, la cefalea, nevralgia, dismenorrea, emorroidi, mal di denti, etc…

N.d.A. – Nel Nord America questa situazione è stata una concausa importante di una “epidemia” di overdose che ogni anno uccide circa 70.000 persone, solo negli USA. La situazione è precipitata quando le persone dipendenti da farmaci oppiacei da prescrizione, sono state agganciate dal mercato dello spaccio che contemporaneamente ha immesso sul mercato oppiacei sintetici ad alta potenza (da soli o mixati con le droghe tradizionali). Non ci sono ragioni perché la stessa situazione si verifichi da noi in Italia ma, nemmeno, perché non si verifichi. Essenzialmente nel Nord America è considerabile prima di tutto legata all’offerta ed alle scelte economiche delle organizzazioni criminali, più che alla domanda. L’Agenzia Italiana del Farmaco nota, nel suo documento, una situazione paradossale: mentre ci sono persone a cui vengono prescritti farmaci oppiacei in modo inappropriato, perché a loro non servirebbero, ci sono altre persone che non vengono trattate con questi farmaci, anche se ne avrebbero bisogno. E’ quindi possibile che, in realtà, la prescrizione complessiva di farmaci oppiacei, soprattutto in alcune parti del Paese, dovrebbe essere più ampia ma, attenzione, ancora oggi, negli USA, ci si sta chiedendo se l’aumento delle prescrizioni che ha preceduto ed in parte accompagnato l’epidemia di overdose abbia effettivamente riguardato le persone che ne avevano un reale bisogno. La comunicazione di sicurezza dell’AIFA è, giustamente, preventiva ma fa pensare che ci siano motivi per sospettare che qualcosa di simile possa accedere anche da noi.       

  • EU Drug Markets — Impact of COVID-19 EMCDDA – Europol May 2020

 “Si prevede che gran parte della popolazione disporrà di un reddito disponibile inferiore e ciò potrebbe significare meno soldi per acquistare droghe, soprattutto perché è probabile che le droghe diventino più costose. Ciò potrebbe indurre gli utenti ad aumentare la loro assunzione di alcol o cercare sostanze alternative meno costose, come NPS o vie di somministrazione più dannose, come l’iniezione”.

N.d.A. – Il recentissimo sequestro di 14 tonnellate di amfetamine, pari a circa 84 milioni di pasticche nel porto di Salerno (si tratta del sequestro più grande di questo tipo di droga mai avvenuto al mondo) potrebbe essere un segnale rispetto al possibile spostamento dei mercati verso sostanze meno costose. Un assestamento successivo, soprattutto un momento di crisi economica, potrebbe essere verso una “filiera corta”, cioè su droghe sintetiche prodotte nei Paesi dove vengono smerciate e consumate. Questo, ovviamente, potrebbe complicare e non di poco, anche l’intervento sociosanitario da diversi punti di vista. Faccio notare, tra l’altro, che il minor costo all’origine dei derivati del Fentanile, rispetto all’eroina, così come degli amfetaminici, rispetto alla cocaina, potrebbe comportare cambiamenti nel mercato della distribuzione di droghe in Europa e, quindi, in Italia. Una delle principali “rivoluzioni” del mercato delle droghe nei nostri Paesi è stata quella di averle trasformate in prodotti da mass-market, con una distribuzione più amichevole, variegata e diffusa, e con un prezzo più sostenibile e dedicato a fasce di reddito diverso. Il prodotto fornito, evidentemente, non è sovrapponibile. Tra gli amfetaminici low-cost e la cocaina di alta qualità, ad esempio, le differenze sono notevoli, da diversi punti di vista, ma tutti questi prodotti permettono di rispondere ad una domanda di alterazione particolarmente attivante. La domanda di cocaina, in questo momento, sembra aumentare su tutto il territorio ma poiché, come tutti i prodotti da mass-market, deve accontentare il cliente più per le aspettative che lui stesso ha sull’effetto, che per l’effetto in sé … anche il crack può avere successo. Produce da stimoli brevi ma più forti e sembra costare meno.

Una “filiera corta” tra produzione di sostanze sintetiche, anziché di origine vegetale, potrebbe cambiare proprio lo scenario dei consumi e la concorrenza sul prezzo rendere disponibili prodotti sempre più pericolosi per una popolazione che cerca, prima di tutto alterazione a basso costo. Un un periodo di crisi economica e di mancanza di lavoro però sembrerebbe più sintono con la sedazione, l’uso di alcolici e di oppiacei e, quindi, di eroina oppure, di oppiacei sintetici, oppure ancora, di benzodiazepine ad alta potenza. Ma fare previsioni è comunque difficile, visto che non abbiamo ancora la percezione esatta di quello che dovremo attraversare a livello socio-economico.

 

Gli elementi riportati suggeriscono di non abbassare la guardia. Considerare l’intervento inerente alle conseguenze dell’uso non terapeutico di sostanze psicotrope (illecite e lecite), una questione “risolta”, dal punto di vista sociosanitario, semplicemente con l’organizzazione in atto, potrebbe essere un grave errore. La situazione è dinamica, in rapida evoluzione e non certo rassicurante. Questo perché la pandemia in corso non ha rallentato questa evoluzione, anzi sembra averla, in un certo senso, accelerata.

Proprio durante il lock-down e particolarmente nelle grandi aree urbane alcuni hanno descritto la grande capacità della catena distributiva di droga di riorganizzarsi spostandosi rapidamente dal mercato di strada alla delivery diffusa. In realtà a mio parere non c’è stata una “riorganizzazione” della attività di spaccio. La delivery diffusa di droga era presente prima del lockdown ed ha continuato (e continua) a funzionare, accontentando una clientela differente da quella che normalmente consideriamo.

I “boschetti alla Rogoredo”, i consumi ostentati della movida ed i consumi più o meno giovanili di cannabis, non rappresentano il fenomeno del consumo di sostanze psicotrope a scopo non terapeutico o, comunque non prescritte. Sono solo ciò che si vede e, quindi, è rappresentabile ed amplificabile, a periodi o in relazione a fatti di cronaca, come emergenza.  Esiste un ambito molto più ampio anche di consumo integrato di droghe, farmaci (rivedere la nota AIFA) ed alcolici, su cui, egualmente, il sistema socio-sanitario non riesce ad incidere precocemente, prima, cioè, che abbia creato danni, normalmente consistenti. Una variazione contemporanea della situazione socio-economica e della diffusione sul mercato di sostanze meno costose e diversificate, potrebbe far precipitare, dal punto di vista socio-sanitario, diverse situazioni ora in equilibrio, sebbene precario. In mancanza di dati tossicologici e medico-legali di buona qualità, le nuove minacce per la salute potrebbero essere trascurate sino ad un livello tale da generare una nuova emergenza ma, a quel punto, il rientro rapido ad una situazione più stabile potrebbe essere impossibile.

 

C’è quindi molto da fare in questo ambito e, come dicevo all’inizio, visto che la situazione attuale ci obbliga a ripensare il Sistema Socio-Sanitario nel suo complesso e nei rapporti ospedale – territorio, tanto vale farlo non solo in relazione alla propagazione dei virus ma anche per le problematiche che ho descritto. Le soluzioni, per essere più appropriati ed incisivi negli interventi, ci sono e se il lettore ha la pazienza di esplorare droga.net troverà anche suggerimenti percorribili.

Il monitoraggio locale della diffusione delle sostanze in relazione agli effetti critici che possono provocare, ad esempio, non è appropriato. I dati dei reparti ospedalieri di emergenza sui danni acuti correlati al consumo di droga, se rilevati, permetterebbero di capire meglio l’influenza acuta del consumo di stupefacenti sulla salute, ma i laboratori di analisi collegati ed anche i laboratori di analisi dei Servizi Dipendenze, rilevano normalmente un numero molto ridotto di sostanze, solitamente quelle “classiche” e poche altre. Situazione analoga avviene per i test di controllo (es. lavoratori a rischio – patenti ecc.). Guarda caso il tutto potrebbe favorire il viraggio verso i consumi delle sostanze che non vengono rilevate o ricercate (quasi tutte le sostanze psicotrope sintetiche illegali, molte NPS, molti farmaci) e questo, come detto prima, potrebbe anche essere in sintonia con la domanda di droghe low-cost. Come sostiene l’Osservatorio Europeo EMCDDA “I moderni modelli di consumo di droga sono estremamente dinamici: sul mercato circola un maggior numero di stupefacenti e i consumatori in genere assumono, consapevolmente o inconsapevolmente, più di una sostanza”.

Anche per quanto riguarda l’overdose o disturbi fisici o psichici gravi, vi è quindi il rischio che il ruolo di nuove sostanze psicoattive potenti possa, già adesso, non essere riconosciuto, soprattutto quando queste sostanze sono consumate insieme a stupefacenti più tradizionali e/o quando il consumatore non ne conosce la presenza. Le informazioni su base comunitaria fornite dai trafficanti di droga suggeriscono, ad esempio, la possibilità che in alcuni luoghi l’eroina sia stata sostituita (parzialmente?) con altre sostanze. Queste sostanze possono includere oppioidi sintetici, medicinali e derivati, Nuove Sostanze Psicoattive (NPS) o droghe alternative. È possibile che alcune di queste sostanze possano, acquisire un ruolo prominente nel mercato delle sostanze stupefacenti a lungo termine nei luoghi colpiti non solo dalla pandemia ma anche dalla crisi economica concomitante.

Ed a proposito di crisi economica bisogna considerare la sua trasversalità e che, sino ad  ora, non si è valorizzato a sufficienza un ragionamento sul fatto che, se si desidera intervenire precocemente per prevenire le dipendenze patologiche o disturbi fisici o psichici conseguenti all’uso di sostanze psicotrope, è necessario rivolgersi, in prima istanza, a persone che sono sane o che si ritengono tali e che necessitano di percorsi comunicativi e clinici differenti da quelle che si riconoscono una patologia e cercano aiuto per affrontarla. In particolare il lock-down ha reso evidente come esista un consumo a rischio che le persone sono agevolmente in grado di interrompere quando non sono presenti le condizioni per attuarlo, per poi riprenderlo una volta ripristinate le condizioni originarie. Sono queste persone assieme a quelle che consumano sostanze abitualmente, in modo integrato ed apparentemente privo di disturbi, a cui si deve indirizzare un campo di azione e di comunicazione specifico. Contemporaneamente le persone che cercano aiuto per sé oppure anche per un famigliare, per un partner o per un amico, consapevoli di dover affrontare un problema importante, devono trovare comunicazione, interfacce appropriate ma anche percorsi adeguati, rapidi e costruiti in modo diverso dai precedenti. Inoltre continuare a pensare che, ad occuparsi di queste problematiche diffuse, sia solo il sistema specializzato costituito da SERD e Comunità e non il tutto il sistema sociosanitario (come avviene per altre situazioni a rischio di patologie gravi o di cronicità) è un errore.

Ritengo pertanto importante suggerire un ripensamento della attuale organizzazione. Mantenerla tale avrebbe un risultato neutro ed indifferente rispetto ad una situazione stabile, come accade in altri ambiti connessi in generale con la “salute pubblica” ed il trattamento di patologie, ma in una situazione dinamica, oltretutto in rapida riconfigurazione (come molti mercati) in relazione alla pandemia in corso ed anche alle conseguenze economiche e sociali della stessa, rischia di vederci impreparati per rispondere al bisogno. Certamente, per farlo, più che di strane alchimie manageriali da economisti sanitari, mascherate da ottimizzazioni, integrazioni ed accorpamenti (a metà tra il disinteresse per questi problemi ed il volere le botte piena e la moglie ubriaca), prima ancora delle espressioni di chi parla di rafforzare i SERD e le Comunità, ben sapendo che non succederà, servirebbero poche cose: una strategia coerente e persone molto preparate in grado, dopo averla pensata, di governarla e di portarla avanti. Sembra banale ma proprio su queste “poche cose” che potremmo cadere: da troppo tempo la preparazione, l’intelligenza, l’esperienza ed il pensiero strategico sembrano accessori non fondamentali ed invece sono indispensabili, soprattutto in momenti di crisi come questo.

Riccardo C. Gatti

 

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