MILANO – Quante possibilità ci sono che una persona che ogni sabato sera usa cocaina si rivolga a un SerD (servizio dipendenze)? Se durante il resto della settimana vive come una persona “normale” (lavoro, affetti, hobby) e non ha complicazioni legali conseguenti, è improbabile che lo faccia. Sembra banale ma è un problema enorme. Il Sistema Sanitario Nazionale, attraverso i Serd, assiste quasi esclusivamente persone che ormai sono già diventate tossicodipendenti da sostanze illegali. Un numero molto più contenuto di alcolisti, una porzione ancora inferiore di giocatori d’azzardo patologici e infine una serie di persone che per motivi di tipo legale devono andare al Sert per sottoporsi a programmi e controlli cui, spontaneamente, mai si sarebbero sottoposti. Nient’altro. Per i tabagisti il Sistema Sanitario ha creato riferimenti differenti, ma in generale si occupa solo di una parte delle dipendenze patologiche una volta che queste sono conclamate e hanno già creato danni, spesso irreversibili. Chi usa sostanze psicoattive a scopo non terapeutico, ad esempio, non percepisce i servizi come un punto di riferimento utile. Il risultato è che si affronta solo la punta dell’iceberg della “dipendenza” ma con una aggravante: non solo non si vede cosa c’è sotto, ma nemmeno lo si immagina. Questo accade perché il concetto di “guerra alla droga ci condiziona”.

Ne è convinto il medico Riccardo Gatti, Direttore del Dipartimento Interaziendale Dipendenze che fa capo alla Asst Santi Paolo e Carlo, che coordina l’azione dei Servizi dipendenze delle diverse aziende sanitarie di Milano, compresi quelli interni alle strutture carcerarie. Ne parla a proposito del nuovo “allarme” giunto in queste settimane dal Ministero della Salute: in Italia ed Europa, come negli Usa ormai da anni, girano decine di derivati del farmaco Fentanyl, spesso utilizzati per potenziare l’eroina, oppure uniti a cocaina o metamfetamine, oppure, ancora, presenti in farmaci contraffatti venduti clandestinamente a persone che, tuttavia, ne sono entrate in contatto per la prima volta attraverso prescrizioni mediche e ora ne sono dipendenti.

Ma quante facce ha la frase “la guerra alla droga ci condiziona”? La prima – più visibile e peccato originale del sistema italiano – è quella legale: tutta l’evoluzione storica della normativa italiana sugli stupefacenti (dalla legge 685/75, passando per i decreti Aniasi fino al Testo unico Dpr 309/90) si è consolidata in base a vere o presunte emergenze: prima l’eroina; poi l’eroina più l’Aids; poi la microcriminalità, poi la modica quantità del possesso e infine la lieve entità del reato. Tutto giocato, dice Gatti, sul terreno del “bastone e la carota”. Conseguenza di tutto ciò? Il sistema di cura fatto di Sert, comunità, centri diurni e unità di strada, è stato sin dalla sua nascita connesso all’azione di controllo sociale. Come pilastro di un triangolo che vede gli altri due vertici occupati da forze dell’ordine e magistratura. Non è un problema in assoluto: è corretto che alcuni soggetti problematici siano sottoposti a controllo (per esempio chi guida per numerose volte sotto effetto di sostanze) ma, nel tempo, questo aspetto ha finito per connotare l’intero sistema dei servizi, più ancora della cura. Ci si riaggancia quindi al primo passo: perché mai chi usa sostanze a scopo di intrattenimento dovrebbe rivolgersi spontaneamente a un sistema di controllo sociale? “Avremo un sistema efficace – dice Gatti – quando ai servizi per le dipendenze, che forse, in questo senso, dovrebbero anche cambiare nome, si rivolgeranno anche le persone che usano sostanze pur non essendo già in una fase di patologia conclamata o di cronicità. Ma questo potrà avvenire se tutto il sistema della salute sarà in rete per interfacciarsi in senso preventivo con l’uso di sostanze a scopo non terapeutico o, comunque, con i comportamenti che possono portare a sviluppare patologie di diverso tipo, tra cui le dipendenze patologiche”.

Del resto, spiega il medico psichiatra, “se ti iscrivi in palestra ti richiedono una certificazione rilasciata dopo averti preso la pressione e letto l’elettrocardiogramma, perché magari hai delle patologie che non conosci o rischi di aggravare situazioni ignote facendo uno stile di vita che, a tua opinione, è sano. Alle donne si “insegna” a fare il pap test quando sono sane, per arrivare prima in caso di patologia; allo stesso modo si insegna agli uomini a fare controlli per la prostata. Per tutti ci sono test per prevenire le conseguenze dei tumori dell’intestino, e così via. In questi campi è tutto il sistema socio-sanitario e della comunicazione che è coinvolto, che parla di salute, non di malattia”. Al contrario “il sistema delle dipendenze parla quasi esclusivamente di malattia e di cronicità, della prevenzione dall’overdose ma dando di fatto per scontato di rivolgersi a un malato che sta male”: di fatto, ad un paziente psichiatrico.

Contemporaneamente accade un secondo fatto: il resto del sistema socio-sanitario è escluso dalla “cura” delle dipendenze. Non interviene in senso preventivo, in rete con i suoi servizi specialistici, così come normalmente fa per altre situazioni che possono sfociare in patologie gravi. Si perde così l’occasione di interagire con tutti coloro che magari non stanno (ancora) male, non hanno disturbi eclatanti, anche se corrono comunque dei rischi. Anche loro sarebbero persone disponibili a occuparsi maggiormente della propria salute, se l’approccio fosse di tipo diverso, più orientato a una modulazione positiva del proprio stile di vita e meno connesso a parole d’ordine quali “cronicità”, “recidiva”, “salvezza” e con tutta una serie di procedure e norme che spingono le persone a dichiararsi e a rivolgersi al sistema sanitario solo quando non possono proprio farne a meno.

La maggior parte delle persone che utilizzano sostanze o che, comunque, hanno comportamenti a rischio di dipendenza potrebbero essere incontrate quando la loro salute può ancora essere conservata, modulando diversamente il proprio stile di vita, eventualmente con l’aiuto di “trainer” qualificati ed esperti. Ovviamente questo comporta un’elasticità di approccio differente dall’attuale: più vicina al concetto di accompagnamento delle persone verso stili di vita meno pericolosi, piuttosto che a quello di “guerra” alla droga, ai consumi illeciti, e al controllo della devianza. “Questo dovrebbe essere l’obiettivo – afferma Riccardo Gatti –. Le persone che usano droghe e, più in generale sostanze psicoattive a scopo non terapeutico, o che ancora hanno comportamenti a rischio di dipendenza patologica, generalmente non cercano l’illegalità. Senz’altro esiste un desiderio di alterazione, ma che nulla ha a che fare con la devianza e, probabilmente, almeno in fase iniziale, con la patologia”. La dimostrazione sta nel fatto che la maggior parte di nuove sostanze psicoattive, vendute clandestinamente (come accaduto con il Fentanyl), nascono come sostanze legali e proprio per questo motivo hanno trovato inizialmente mercato prima di venire definite droghe illecite dalla legge. Per questo stesso motivo gli alcolici, che sono legali, vedono un utilizzo come quello del “binge drinking”. E ancora: esiste un importante sommerso, sottovalutato, che riguarda l’uso di farmaci. Dunque, che fare? “Potremmo prevenire situazioni epidemiche solo quando nuove reti tra tutte le componenti del sistema socio-sanitario riusciranno a costruire un “intervento diffuso” – suggerisce Gatti – simile strategicamente a quello che permette di intervenire precocemente sui tumori e malattie cardio-vascolari”.

Per riuscire a fare questo tipo di operazione i servizi devono però rinunciare, almeno in parte, alla funzione di controllo sociale che sta diventando sempre più pervasiva e condizionante. Bisogna dedicare energie e strategie per far sì che i SerD e le Comunità siano collegati tra loro. “Anche operativamente – spiega Gatti – non solo teoricamente, dovranno essere connessi in modo bidirezionale come parte integrante del sistema socio-sanitario nel suo complesso, dal medico di Medicina generale, allo specialista ospedaliero, a chi interviene nei pronto soccorso”.

Operativamente questo significa non certo smantellare il circuito di Sert-Comunità-Centri diurni-volontariato/terzo settore (che sulla cronicità e sulla patologia conclamata ancora oggi più giocare le sue carte) ma creare contemporaneamente un “sistema diffuso”, fatto di diverse possibilità di offerta, in rete fra loro: dall’ospedale al territorio, e di percorsi, anche con professionisti privati convenzionati, arricchiti di momenti dedicati di tipo residenziale breve, differenti dagli attuali dove talvolta si sa quando si entra ma non quando si esce. Permetterebbe anche di avere un’attenzione particolare per i minori e per gli anziani che, oggi, non sembrano avere situazioni adatte alle loro esigenze, nemmeno per i casi più gravi.

Le guerre – anche quelle alla droga – possono durare molto, ma alla fine o si vincono o si perdono. Dal punto di vista della salute pubblica invece non c’è alcuna trincea e nessuna guerra da vincere, se non quella di permettere al maggior numero di persone di preservare il più possibile la propria salute fisica e psichica. Un “sistema diffuso” ribadisce il medico milanese, “in grado di arrivare prima e non dopo”. Oggi, ad esempio, le migliaia di persone che finiscono in pronto soccorso per ragioni accidentali, o per guida in stato di ebrezza, nella maggior parte dei casi non sono i normali frequentatori dei servizi per le tossicodipendenze. Forse ci arriveranno, in qualche caso, ma la maggior parte di loro nemmeno rientra nella definizione ortodossa di tossicodipendente. Eppure rischiano la loro vita e fanno rischiare quella degli altri, giusto?

“Il problema sembra grande e irrisolvibile anche se stiamo vedendo solo la punta dell’iceberg – chiude Gatti – perché paradossalmente per affrontarlo continuiamo a ingrandirne delle parti che affiorano, ad ogni emergenza che si sussegue, perdendo di vista tutto il resto. Con un approccio diverso potremmo essere più efficaci in termini di salute, evitando di sbattere contro ciò che sta sotto il pelo dell’acqua e ci può fare affondare”.