Servizi “generazionali” Tossicodipendenze

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Servizi “generazionali” Tossicodipendenze

Anni fa, quando nacquero i Servizi per le tossicodipendenze, i “tossici”, come in gergo venivano chiamati i tossicodipendenti, e gli operatori appartenevano, più o meno, alla stessa generazione, avevano gli stessi miti, ascoltavano la stessa musica e condividevano lo stesso clima culturale di una società molto diversa da quella dei giorni nostri. Sono passati anni e… non sono cambiate molte cose. Per una serie di contingenze, per fortuna anche positive, aumenta l’età media dei pazienti ed anche quella di chi si cura di loro. Lo stigma nei confronti di chi li frequenta  (operatori o pazienti) è immutato: per molti i SERT sono quelli che danno il metadone e poco più e la considerazione di questo tipo di servizi non è diversa da un tempo. Non è vero e non è nemmeno giusto: la realtà è diversa da ciò che appare ma, ciò che appare, contribuisce a definire la realtà, almeno agli occhi di molti.

Anche dove i Servizi Tossicodipendenze sono stati inseriti nei Dipartimenti di Salute Mentale le cose, viste dall’esterno, sono rimaste tali e quali, forse con un aumento dello stigma. La comunione di povertà, come era prevedibile, non ha generato ricchezza. La mannaia della spending, intanto, ha colpito duramente proprio quei Servizi dove il rapporto uno a uno tra operatori e pazienti è cruciale per il trattamento. Due medici se ne vanno? Quando va bene se ne rimpiazza solo uno. Qualche centinaio di persone perdono un riferimento fondamentale per la cura, lo ritroveranno in un operatore diverso che ha metà tempo, rispetto a prima, da dedicare loro. Lo stesso vale per altri professionisti (psicologi, assistenti sociali, educatori, infermieri ecc.).
Sono finite le “vacche grasse”? Può darsi. Il fatto è che l’ambito della cura delle dipendenze non ha mai trasudato di ricchezza, anzi, rispetto ad altri ha sempre avuto il fiato corto. Se mai si sono viste “vacche grasse” non hanno pascolato in questo campo. Mi spiego in termini semplici: di fronte ad una situazione di salute grave, il Servizio Sanitario Nazionale è in grado di impegnare immediatamente e intensivamente molte risorse (ad esempio per un trapianto di organo o la cura di un cancro e ciò che ne consegue, si possono spendere centinaia di migliaia di euro). Per un tossicodipendente grave, egualmente a rischio di vita, non è così. L’organizzazione stessa del sistema limita le risorse a quelle del SERT di riferimento o alla retta di una Comunità. Il perché non è chiaro ma, sotto sotto, credo abbia a che fare con una questione di stigma: la considerazione (errata) che “il tossicodipendente si è voluto la sua malattia”. Addirittura negli stadi terminali e irreversibili di altre malattie si spendono senza porsi interrogativi, cifre spropositate per cure che sicuramente avranno  risultati limitati, mentre mancano risorse per intervenire con maggiori probabilità di successo in situazioni patologiche che, come nelle tossicodipendenze, sarebbero sicuramente  trattabili con successo, … potendolo fare in modo adeguato. Poiché chi consuma droghe, inoltre, commette un illecito è considerato doppiamente colpevole. Chi ha il problema, se può, lo nasconde, evitando anche di associarsi in gruppi di auto-tutela, come avviene in altre situazioni, con ovvie conseguenze quando si tratta di tagliare la spesa per le cure.
Salvo miracoli, il futuro, non sarà migliore. Le risorse per il Servizio Sanitario Nazionale sono sempre più carenti, tanto che qualcuno incomincia ad ipotizzare che il concetto di cura garantita per tutti riguardi tempi passati e che la cosa non ci sia stata (ancora) spiegata dai nostri politici perché non vogliono rischiare di perdere consensi.
Anche nel settore dipendenze ci sono contraddizioni evidenti. I livelli essenziali di assistenza del Servizio Sanitario Nazionale (LEA), nel momento in cui scrivo,  sono ancora circoscritti alla cura delle tossico – alcoldipendenze ma, da una parte, gli stessi Operatori del settore vogliono cambiare gradualmente il nome dei SERT (Servizi Tossicodipendenze) in SERD (Servizi Dipendenze), a significare un impegno più ampio; dall’altra sempre più politici affermano che, appunto, di tutte le dipendenze patologiche ci si debba occupare, non solo di quelle da droghe e da alcol. E’ probabile, perciò, che, prima o poi, i Livelli Essenziali di Assistenza vengano ampliati lasciando intendere che i giocatori d’azzardo patologici, in primis, e, forse i dipendenti da sesso, shopping compulsivo, internet e mezzi tecnologici ecc. ecc. potranno trovare cure gratuite e qualificate nei Servizi Pubblici. Ciò che non si dice, però, è che il tutto dovrà avvenire a parità di risorse e che, anzi, è già programmata la riduzione delle stesse, anche solo pensando alla riduzione dei rimpiazzi degli operatori che se ne vanno.
E’ possibile, dunque, che al di là delle affermazioni di principio o della buona volontà, i Servizi Pubblici per le tossicodipendenze rimangano forzatamente Servizi “generazionali”, legati cioè principalmente a tipologie specifiche di tossicodipendenza e ad altrettanto specifici metodi di cura. Trattamenti e Servizi destinati a ridurre progressivamente la loro importanza con l’invecchiamento degli operatori, degli utenti, nonché delle tecniche e dei saperi sottesi a particolari tipi di intervento. L’ampiamento dell’intervento anche su altre dipendenze patologiche a risorse decrescenti, infatti, potrà essere fatto solo riducendo l’intensità degli interventi sulle tipologie di pazienti già in carico ma, ovviamente, ci sono molti limiti pratici, etici e di ragionevolezza per questo tipo di possibilità.
Se analizziamo gli utenti di questi Servizi, infatti, la maggior parte è costituita da eroinomani in trattamento sostitutivo cui si aggiungono molti altri soggetti, cocainomani in primis, caratterizzati da situazioni in cui è necessario rivolgersi al Servizio Pubblico per attenuare o evitare sanzioni o corrispondere ad esigenze di controllo sociale, dimostrando il non uso di sostanze o, almeno, l’accettazione di una terapia. Escludendo gli eroinomani, pertanto, il gruppo di persone che sceglie di rivolgersi ai SERT potrebbe anche essere più piccolo del gruppo di soggetti che al SERT ci “devono” andare.
Eppure gli orizzonti potrebbero essere effettivamente più ampi e più finalizzati alla cura (piuttosto che alla assistenza ed al controllo sociale) di tutte le dipendenze patologiche, comprese quelle non legate a sostanze. Una alternativa, questa, tale da richiedere scelte e decisioni importanti e non certo semplici, in una situazione generale in cui i cambiamenti sembrano indispensabili ma nessuno appare in grado di trovare il consenso necessario per determinarli. Certo è che il già citato stigma nei confronti di chi si droga e di chi lo cura non giova. Il contenitore del disagio e della devianza è elastico ma non dinamico ed ha assolto negli anni ad una funzione indubbiamente utile a molti. Inoltre non è detto che, necessariamente, ciò che viene dopo … sia l’evoluzione ed il perfezionamento di ciò che c’era prima. I salti generazionali avvengono e, talvolta, sono indispensabile per l’evoluzione. Qualcosa gradualmente si spegne e viene, a un certo punto, sostituito da qualcosa d’altro che ne comprende la funzione ma in modo completamente diverso.
Le dipendenze patologiche, viste nella loro complessità e considerate come malattie, hanno oggi bisogno di chi le affronti in modo possibilmente precoce, risolutivo verso la guarigione o, almeno, utile per la soppressione netta dei sintomi o, ancora, per l’ampliamento delle fasi di remissione ed il contenimento delle ricadute. Apparentemente si tratta di cose difficilmente ottenibili in assenza di farmaci sostitutivi (validi solo per gli oppiacei), di interventi residenziali contenitivi o di trattamenti assidui, costosi e protratti nel tempo operati da  terapeuti molto preparati e capaci.
Il destino dei Servizi pubblici per le Tossicodipendenze, con quel nome ambiguo che li contraddistingue sembra già, pertanto, segnato verso un progressivo accompagnamento di una generazione di persone, di idee e di metodologie in invecchiamento. In futuro chi vorrà curarsi, sfuggendo al contenimento del contenitore stigmatizzato, dovrà rivolgersi altrove a sue spese. Ma è proprio così? Non c’è soluzione diversa?
Dipende. Io vedo sempre più persone, anche interne al sistema dei SERT, rendersi conto degli anacronismi propri della azione attuale. C’è, tra loro, chi vive il tutto con un senso di impotenza, ma anche chi è convinto di dover lavorare di più per pensare un modo diverso per affrontare i problemi di sempre ed anche quelli nuovi ed emergenti. C’è anche un Privato Sociale che si rende conto fortemente della necessità di un cambiamento rispetto ad una staticità “istituzionale” che se ha dato una parziale sicurezza operativa ha anche smorzato le capacità innovative e di analisi dei bisogni. C’è, insomma, molta energia libera che aspetta di incanalarsi verso qualcosa di costruttivo. Sono, pertanto, fiducioso. I momenti di crisi sono faticosi ma generano sempre soluzioni innovative e positive.
Io avrei anche alcune idee per partire.
Scomponiamo la cosa in due parti fondamentali:

Lo stigma. Sono stigmatizzati negativamente sia i Servizi per le tossicodipendenze che i loro pazienti, visti come persone irrecuperabili. Lo stigma non si vince con affermazioni di principio. Dire che non bisogna stigmatizzare non serve a nulla. Sarebbe abbastanza rivoluzionario, però, se i Servizi di oggi incominciassero a rappresentarsi meglio per quello che fanno, per chi lo fanno, per come lo fanno e per i risultati che hanno. Non è un percorso semplice, va operato per gradi ma obbliga e rendere esplicito internamente ed esternamente ciò che esplicito non è. Obbliga, inoltre, a fare i conti con il proprio modo di lavorare e, non di rado, porta alla luce capacità e risultati che nemmeno si pensava di aver raggiunto. Esiste anche letteratura sull’argomento a proposito del rendere pubblici e confrontabili i “dati di performance”. Come valore aggiunto, inoltre, un lavoro di questo tipo permetterebbe anche, all’interno dei Servizi di cura, di avere migliori elementi per rendere sempre più efficiente ed efficace l’organizzazione, evitando di fare cose inutili o ridondanti a vantaggio di azioni proficue per i pazienti. Parallelamente a questo lavoro, occorrerebbe migliorare la comunicazione dall’interno all’esterno dei Servizi di cura. Anche questo non è un lavoro semplice, ma va fatto. L’immagine che le persone hanno dei SERT e delle Comunità è stata trasmessa loro da chi li “abita”. Un esempio. Il medico o lo psicologo che spiega, dall’interno, che il Servizio si occupa di una “malattia cronica e recidivante” sta dicendo una verità o sta tagliando qualsiasi possibilità di comunicazione con chi malato cronico non è o non si ritiene tale? Per qualunque cosa andreste a farvi curare in un “cronicario”? Perché non dire e dimostrare con i numeri, invece, che ci sono persone che, grazie alle cure, guariscono ed altre che stanno bene ed hanno ripreso una vita regolare? Perché coltivare un immaginario collettivo costituito solo da tossicodipendenti ai margini, completamente sbandati e sostanzialmente irrecuperabili? Allo stesso modo qualcuno si è chiesto come viene letto dal pubblico l’affermazione che la tossicodipendenza è una malattia psichiatrica? Insomma definire come oggetto di interesse clinico persone che vengono definite come “psichiatriche”, “croniche” e “recidivanti” è quanto di meglio si possa fare per avere a che fare solo con malati molto gravi e perdere qualsiasi possibilità di interazione positiva per intervenire maggiormente su chi ancora malato o malato grave non è. Strano? Eppure è considerato normale andare dall’internista, dal cardiologo, dal ginecologo o, comunque, rivolgersi ad uno specialista per verificare eventuali fattori di rischio o anche iniziare cure, prima di essere malati: per evitare di ammalarsi. Lo facciamo tutti. Anche le mamme portano i bambini dal pediatra per evitare che si ammalino. Il problema dei malati cronici di dipendenza patologica esiste ed è così quantitativamente importante perché non c’è stato intervento precoce, quando la malattia cronica non si era ancora sviluppata.

Se i Servizi per le tossicodipendenze intervenissero di più sulle persone che magari hanno comportamenti a rischio ma sono (ancora) sane … ci sarebbero meno malati, meno costi e meno stigma ed anche, conseguentemente, più risorse per chi, comunque, si ammala. Per ottenere questo, tuttavia, la stigmatizzazione, prima ancora che nella popolazione generale, deve essere cancellata dagli intendimenti e dalle routine di chi lavora nel settore, anche per decidere adeguatamente (e non casualmente a seconda di ciò che routinariamente si è in grado di fare) quando c’è necessità di cure preventive, quando di processi educativi, quando, più semplicemente, di appelli al buon senso, uniti a una migliore informazione.

La possibilità di scegliere.  Permettere ai cittadini di scegliere dove curarsi, fornendo loro elementi e dati per operare la scelta in modo chiaro ed esplicito, anche mediante confronti, sarebbe una piccola rivoluzione. La non possibilità di scelta è tipica delle istituzioni e dei regimi totalitari, eppure è tranquillamente applicata da sempre nel Sistema dei Servizi per le Tossicodipendenze. Tutto ciò li sposta in pieno nell’asse del controllo sociale cui, ovviamente, chi ne ha la possibilità si sottrae.  Insomma: se anche in regime convenzionato col Servizio Sanitario Nazionale e con certi limiti possiamo scegliere l’ospedale in cui farci curare, difficilmente possiamo scegliere il Servizio Tossicodipendenze. Così, anche in molte grandi città dove magari ci sono più Servizi che offrono possibilità diverse, eventualmente espresse con una specifiche specializzazioni ed esperienze di equipe differenti, siamo vincolati a rivolgerci ad un “Servizio di Zona”, anche quando non se ne capisce il motivo.

La possibilità di scelta aumenta il valore percepito dell’offerta terapeutica e, conseguentemente, la compliance con i possibili pazienti. Ancor di più aumenterebbe se il cittadino avesse elementi (tecnicamente si chiamano “dati di performance”) oggettivi e precisi per operare la scelta,  rendendo confrontabili tra loro Servizi diversi, con le loro modalità operative, l’esperienza accumulata e gli esiti ottenuti, in relazione ai problemi manifestati. Tutto ciò non è una astratta possibilità teorica ma qualcosa che gradualmente si va affermando nel mondo. Quando propongo questa visione, solitamente, le obiezioni non sono poche: “non lo fa quasi nessuno in sanità”, “può essere usato contro di noi”, “richiede ulteriori energie che non abbiamo”, “se i tossicodipendenti potessero scegliere il luogo di cura ci sarebbero migrazioni tra i servizi difficilmente gestibili”, “se si confrontano i dati non è chiaro chi dovrebbe garantirne l’attendibilità”, “è difficile trovare indicatori validi per confrontare i Servizi e dare ai cittadini elementi realmente utili per sceglierli” ecc. ecc. ecc. Personalmente ritengo, invece, possa essere un buon modo per iniziare un cambiamento positivo. C’è forte domanda rispetto alla possibilità di operare scelte consapevoli ed informate su qualunque cosa. Se ci pensiamo bene dovrebbe essere quasi “obbligatorio” esplicitare a chi ci paga (i cittadini) le ragioni e i modi del nostro operare ed i risultati ottenuti dando la possibilità di scegliere dove, in caso di bisogno, rivolgersi. Eppure, oggi, è molto più facile scegliere un albergo, un ristorante, una compagnia aerea, una automobile o un televisore, piuttosto che un ospedale, un ambulatorio, una casa di cura o una comunità terapeutica.
Non dimentichiamoci la posta di questa partita:  l’opportunità di evitare una involuzione generazionale progressiva del Sistema di Intervento. Partendo da misure per ridurre lo stigma e per garantire la possibilità di scelta si innescherebbero processi che sono l’esatto contrario dell’involuzione. Ciò che penso è che i Servizi Dipendenze (pubblici e privati) che esisteranno nel futuro non saranno “generazionali” e, comunque, dovranno raccogliere l’esperienza maturata per diventare qualcosa di diverso da oggi, soprattutto in termini di efficienza ma anche di trasparenza nelle loro azioni nei loro obiettivi e nei loro risultati.

Impossibile? Rispondo con un aforisma attribuito ad Albert Einstein: “Tutti sanno che una cosa è impossibile da realizzare, finché arriva uno sprovveduto che non lo sa e la inventa”.

Riccardo C. Gatti 19.12.2014

2016-10-17T14:08:58+00:00 19 dicembre 2014|Tutti gli articoli|