Al momento in cui scrivo il Paese sembra non avere (più) politiche antidroga. Le politiche antidroga sono qualcosa di strano: dovrebbero essere a vantaggio di tutta la popolazione ma lasciano sempre un bel margine di scontento. Per un politico, quindi, l’abilità di ricavarne consenso si basa, soprattutto sulla possibilità di accontentare minoranze sufficientemente agguerrite. E’ un’arte complessa. In questo periodo, poi, la popolazione, sfibrata da altri problemi, riconosce consenso a chi li risolve o, almeno, promette di farlo in modo abbastanza convincente: la droga non è una priorità.
Nel settore del prevenire, del curare e del prendersi cura si respira malcontento ed aria di crisi. In tempi di contrazione della spesa il non essere in testa alle priorità significa ridimensionamento. Le incombenze non mancano ma le risorse si. Bisogna fare di necessità virtù: una cosa a cui molti non sono abituati.
Se, tuttavia, il Paese sembra non avere (più) politiche antidroga non è detto che, in realtà, non le abbia davvero. Lo stare apparentemente fermi è una scelta. D’altra parte basterebbe guardare l’Italia su un mappamondo per comprendere che siamo un piccolo territorio: una piccola frazione di un modo che si globalizza. E’ quindi inevitabile che le nostre politiche antidroga siano sempre più dettate dalla politica estera piuttosto che dalla politica interna del Paese. Per influenzare le decisioni da prendersi in ambito internazionale dovremmo avere una grande credibilità ed idee convincenti. Purtroppo, da un po’ di anni, in questo ambito, siamo riusciti a far piazza pulita del pensiero e del confronto costruttivo e, quindi, delle idee. Rimane quindi inevitabile un periodo di stand-by.
Tuttavia, il mondo si muove velocemente ed è inevitabile che tutto ciò finisca, malgrado la nostra staticità, per cambiare i sistemi legislativi ed anche quelli di intervento preventivo e terapeutico.
I confini tra ciò che è droga e ciò che non lo è, ad esempio, si sono decisamente spostati e resi meno evidenti. Da sempre non sono chiarissimi tanto che deve essere definito per legge cosa è droga (illecita) e cosa non lo è. In diverse zone del mondo il concetto di droga illecita era finito, nel tempo, per coincidere con quello di qualcosa da evitare e combattere perché dannoso e proposto da un mondo criminale. Oggi non è più così.
Ci sono droghe lecite che fanno stragi di cui si parla sempre troppo poco (come l’alcol o il tabacco) altre illecite che sono ormai quasi completamente sdoganate nella cultura e nei consumi di molti genitori e figli, come la cannabis. Soprattutto, è in crisi un concetto base della società dei consumi del secolo scorso: la possibilità di definire a tavolino cosa le persone debbano o non debbano consumare (droghe comprese). Da questo concetto partono proibizionismi ed antiproibizionismi ma anche la possibilità della criminalità organizzata di promuovere una sostanza piuttosto che un’altra, condizionandone il mercato attraverso il controllo fisico del territorio.
C’è desiderio di alterazione e modulazione dello stato mentale ma non, necessariamente, di devianza, comportamenti illeciti e complicazioni conseguenti. I consumi si spostano, così, verso sostanze lecite o, comunque, non vietate. I legislatori si coordinano per trasformarle il più rapidamente possibile da lecite a illecite ma, ciò che con alcuni limiti funzionava quando le droghe effettivamente disponibili si contavano sulle dita di una mano, oggi rischia, più che ridurre i consumi, di mantenere viva l’esistenza di un ambito diffuso di illegalità che, altrimenti, si sarebbe già ridimensionato autonomamente. Se è chiaro che il consumo di alcune sostanze è particolarmente pericoloso, il loro consumo illecito lo è forse ancora di più così come è pericolosa la continua rincorsa alla produzione semiclandestina di sempre nuove sostanze psicoattive, in sostituzione di quelle che, progressivamente, vengono vietate.
Inoltre parte del consumo improprio di sostanze psicoattive si è ormai spostato, oltre che verso l’alcol anche verso i farmaci e questo complica ulteriormente il problema, suscitando una serie di interrogativi per cui, sino ad ora, non c’è risposta univoca.
L’inadeguatezza delle attuali politiche ha avuto una netta dimostrazione negli Stati Uniti, da tempo impegnati anche militarmente nelle guerre alla droga. Una epidemia di abuso e dipendenza da farmaci oppiacei per la terapia del dolore ha incominciato ad uccidere più persone che eroina e cocaina messe assieme. Il tentativo di regolamentare maggiormente la prescrizione e la vendita degli oppiacei ha visto il contemporaneo massiccio ritorno dell’eroina. Le organizzazioni criminali hanno, così, riacquisito una possibilità di fidelizzazione della clientela che stavano perdendo. Oggi l’eroinomane negli USA è una persona che, nella maggior parte dei casi, ha iniziato il rapporto con gli oppiacei attraverso un farmaco, non una droga. Inevitabile la discussione conseguente sull’utilità delle guerre alla droga e, più in generale, sulla consistenza delle attuali politiche di controllo e proibizione. Il tutto mentre, sempre negli Stati Uniti è in corso una progressiva legalizzazione di fatto della cannabis, in parte legata all’ampia prescrivibilità a fini terapeutici ed in parte alla scelta di alcuni Stati di legalizzarne la produzione e l’acquisto anche a scopo “ricreativo”. Il Canada sembra, per ora, mantenere posizioni più tradizionali ma, se consideriamo anche il Sud America, c’è un intero continente che si sta ponendo domande sulle attuali politiche antidroga. Difficilmente le risposte si indirizzeranno nel mantenerle come sono, perché già oggi non è più così. Questo non potrà non avere ripercussioni sugli equilibri mondiali di questo settore e, quindi, anche sull’Europa e sull’Italia.
D’altra parte, mentre le politiche internazionali fanno il loro corso, poniamoci qualche domanda che ci riguarda. Che lo si voglia o no l’attuale Sistema di intervento italiano nasce come strumento di controllo sociale, come parte di un contenitore elastico fatto da SERT e Comunità Terapeutiche ma anche da Prefetture, Polizia, Magistratura e Sistema Penale. Molti degli assistiti lo sono proprio perché implicati in procedimenti Amministrativi o Penali. Essere presi in cura, ad esempio, in alternativa alla pena o alla sanzione, può essere un vantaggio ma è anche un paradosso. Di fatto il Sistema di intervento sulle Dipendenze si va collocando sempre di più in una sorta di area grigia a cavallo tra la cura, l’assistenza ed il controllo sociale per persone cronicamente dipendenti da droghe o alcool. E’ questo che si vuole? E’ una scelta giusta?
Partiamo dalla Prevenzione. Prevenire cosa, come e perché è una domanda scontata? Ciò che vogliamo prevenire è la tossicodipendenza, l’uso di droghe illecite, l’uso di sostanze psicoattive non prescritte, oppure cosa?
Vedendo gli attuali innumerevoli programmi di prevenzione, finanziati direttamente o indirettamente con denaro pubblico, l’intento generale non è chiaro e, di conseguenza qualche dubbio sulle metodologie applicate, sui risultati ottenibili e sull’efficacia di quanto svolto è più che giustificato. Se il nostro scopo è far contento di volta in volta questo o quell’interlocutore, anche procurando un lavoro “socialmente utile” a chi non lo ha … tutto va bene. Se pensiamo, invece, di investire denaro pubblico con qualche risultato ulteriore, una migliore definizione di ciò che vogliamo ottenere e sui risultati effettivamente ottenuti sarebbe auspicabile.
E’ inoltre probabile che il consumo di alcune sostanze (anche senza una dipendenza correlata) crei più danni e rischi della dipendenza in sé a un numero vasto di persone. Fino a che punto interventi atti a mutare i comportamenti delle persone a scopo preventivo ampio e precoce sono proponibili, accettabili e, soprattutto, efficaci? I mezzi utilizzati per proporli sono adeguati all’obiettivo o percorrono una ansiolitica utopia ed una finalità scaramantica e di mero consenso politico?
Per quanto riguarda il trattamento, invece, prima di ogni altra cosa dobbiamo osservare che il Servizio Sanitario Nazionale riconosce, nel momento in cui scrivo e per ora, solo la cura delle tossico-alcoldipendenze …non di tutte le dipendenze patologiche, tanto è vero che in alcune Regioni, per curare i giocatori patologici, sono state emanate disposizioni ad hoc. Ciò che temo è che si voglia arrivare a dichiarare il Servizio Pubblico idoneo alla cura di tutte le dipendenze patologiche, trasformando il nome dei Servizi da Ser.T. a Ser.D. (da Servizi Tossicodipendenze a Servizi Dipendenze) ma senza mettere a disposizione risorse aggiuntive.
In mancanza di risorse aggiuntive, occuparsi di tutte le dipendenze anziché solo delle tossico-alcoldipendenze significa ridistribuire le capacità di cura, togliendo ad alcuni per dare ad altri. In tempi di vacche grasse e con personale in eccedenza non sarebbe un problema. Se, invece, è vero ciò che hanno sempre dichiarato i Servizi, e cioè di essere in grave carenza di personale, l’operazione significa portare diversi pazienti al di sotto di un livello accettabile di intensità di cura, per fornire ad altri il minimo indispensabile per tamponare i sintomi. Discreto risultato per una azione di controllo sociale; preoccupante posizione dal punto di vista clinico-terapeutico ed etico. L’obiettivo potrebbe essere organizzativamente raggiunto a pieno spostando la massa critica dei soggetti in trattamento cronico a lungo termine con farmaci oppiacei sostitutivi dai Ser.T. ai medici di Medicina Generale, tentativo, tra l’altro, ben visto da chi non ha mai visto i Ser.T. come luoghi di cura specializzati. La cosa, non è deprecabile di per sé, ma lo diventa, appunto, se l’obiettivo è solo quello di ridurre la specializzazione ed il costo della cura per alcune categorie già stigmatizzate di cittadini, a vantaggio di altre.
Le dipendenze patologiche sono malattie gravi ed invalidanti. Come molte malattie possono diventare croniche di per sé ma anche a causa di scelte terapeutiche non adeguate. Allo stesso modo curare clinicamente ciò che necessità di altri interventi, ad esempio interventi educativi o sociali, contribuisce a creare stati di cronicità assistita disfunzionali e costosi. Non dimentichiamoci che ci sono persone che, dopo anni di comunità terapeutica, vedono rinnovare gli interventi di cura residenziale della tossicodipendenza perché non hanno un lavoro, una casa e non sanno …dove andare pur non essendo (più) tossicodipendenti. C’è anche, quindi, un gruppo non indifferente di soggetti seguiti dal Servizio Sanitario Nazionale che dovrebbe essere assistito da altri tipi di organizzazioni ma che risulta “comodo” lasciare dove sono sempre in virtù di una azione di controllo e contenimento che ha ben poco a che fare col curare.
Siamo quindi in una situazione di stand-by a livello di politiche, da una parte perché la situazione internazionale sta difficoltosamente cercando un nuovo equilibrio e, dall’altra, perché l’intervento preventivo, terapeutico e riabilitativo deve, per non essere collocato in una situazione di nicchia sempre più ristretta, trovare una riformulazione nei suoi obiettivi generali, nella sua collocazione e nella sua organizzazione.
Ciò è difficile anche perché implica alcune decisioni e non, semplicemente, alcune scelte. I programmi generali dello Stato vanno verso ulteriori contenimenti della spesa pubblica e, quindi, non è possibile pensare ad un Sistema delle dipendenze che, continuando ad occuparsi di assistenza per un numero sempre maggiore di soggetti, riesca anche ad allargare il campo di azione nei confronti di tutte le dipendenze patologiche. Soprattutto, in mancanza di una differenziazione dei livelli di intervento, sarà pressoché impossibile dedicarsi, oltre che all’assistenza di situazioni di cronicità, all’intervento precoce su situazioni che croniche (ancora) non sono dedicando l’intensità di intervento più opportuna.
A questo proposito faccio notare che, sebbene nessuno sappia spiegare da cosa derivi questa scelta, per una persona con una patologia grave, ad esempio una cardiopatia, su cui sia necessario intervenire con un trapianto, il Sistema Sanitario è in grado di intervenire con sollecitudine mettendo a disposizione complessivamente centinaia di migliaia di euro in tempi brevi per un singolo soggetto. Se quella stessa persona, invece, è in pericolo perché affetta da una grave dipendenza patologica il Sistema Sanitario limita strutturalmente (anche se non esplicitamente) la possibilità di spesa e, quindi di intervento in acuto, alla retta di una Comunità terapeutica o a ciò che può fare un SERT, con le risorse che ha. Basta verificare, a puro titolo esemplificativo, il rapporto tra numero degli assistiti e numero degli psicologi operanti in un SERT per comprendere come difficilmente l’intensità di cura possa essere adeguata; basta rendersi conto che la retta giornaliera di una Comunità è inferiore al costo di una mezza pensione in albergo, per capire come anche in questi luoghi l’offerta terapeutica vera e propria sia complicata se non a fronte di acrobazie gestionali.
Va da sé che un Sistema di intervento adeguato è quello che riesce col minor costo possibile a prevenire o a contenere e curare situazioni di patologia prima che diventino croniche, ma per far ciò deve avere una strutturazione ed una operatività diverse da quelle necessarie a gestire la cronicità. La decisione alternativa è quella di occuparsi di assistenza e cronicità a carico del Servizio Sanitario dando per sottointeso che alle situazioni “acute” provvedono i cittadini direttamente a loro spese rivolgendosi a Strutture private. Ovviamente, tra questi estremi, non ci sono solo il bianco o il nero ma anche tutte le scale dei grigi e dei colori. L’importante è che nel raffigurarle vengano rappresentate operativamente secondo criteri di equità che, in questo momento, sono solo apparenti. I tossicodipendenti e, in parte gli alcolisti, portano con sé quello stigma di illegalità e di colpa, come causa della malattia, che impedisce loro di essere considerati alla pari degli altri cittadini, anche di fronte alla cura.
Come dicevo la situazione sta cambiando, mentre comprendiamo come le dipendenze patologiche, anche non da sostanze, sono un campo ampio che riguarda molte persone nel corso della loro vita e non solo coloro che, un tempo, consideravamo i “tossici” da strada. Qualcuno si incomincia anche a chiedere quale parte di questa loro condizione sia realmente legata a scelte di vita, alla patologia o alla droga e quale alla stigmatizzazione ed al sistema socio – legislativo che di default li pone ai margini della società.
Incominciamo ad accorgerci che le definizioni e le “politiche” di settore non sono cose astratte o insiemi di principi teorici ma cambiano la condizione reale della gente. Capiamo che le “guerre alla droga” non sono solo pronunciamenti etici ma azioni di combattimento con armi vere che possono fare più morti delle droghe stesse.
Siamo fermi, la situazione generale è di crisi, ma come per altri campi, il successo non sarà nel negarlo raccontandoci che siamo i migliori nel mondo ma nel riconoscerlo per rialzarsi, capitalizzando l’esperienza nostra e di altri, migliorandola e ricominciando a costruire.
In questi anni abbiamo perso molto tempo, ma la certezza è che comunque abbiamo un futuro di fronte stimolante e complesso. E’ il nostro futuro: e sarà, almeno in parte, come lo sapremo costruire. Per questo, anche se siamo in un Paese dove convivono almeno tre mafie “ufficiali” e, forse, anche solo per questo, dobbiamo mettere mano alle nostre Politiche Antidroga e non, semplicemente, stare a guardare che succede.
Riccardo C. Gatti 14.9.2014