1	La “doppia diagnosi” : vantaggi e limiti nella prassi operativa ? di Riccardo C. Gatti
2	www.doppiadiagnosi.it “Da almeno vent’anni si è diffusa una precisa consapevolezza sull'importanza che la comorbidità psichiatrica nelle tossicodipendenze (altresì detta "doppia diagnosi") - cioé la copresenza di disturbi psichici e di disagio psicologico in questi pazienti - riveste in relazione alla salute della popolazione generale”.
3	Affermazioni SICAD … da almeno vent’anni si è diffusa una precisa consapevolezza … … vasta mole di evidenze … … poco riconosciuto anche da parte dei Servizi che se ne occupano (SerT e Comunità Terapeutiche) … pazienti in carico ai Servizi Psichiatrici che, sempre più spesso, "incontrano" le sostanze … … trattato non adeguatamente dal punto di vista terapeutico …
4	Una questione fondamentale Perché se della questione “doppia diagnosi” esiste una precisa consapevolezza (accompagnata da una vasta mole di evidenze) da almeno vent’anni … il paziente continua ad essere trattato non adeguatamente dal punto di vista terapeutico ?
5	Perché il trattamento è inadeguato ? (1) in un passato relativamente recente, le parole d'ordine ben presenti nell'intervento sulle dipendenze patologiche erano “non medicalizzare” e, ancor di più, “non psichiatrizzare” oggi, queste espressioni, vengono utilizzate meno frequentemente ma le conseguenze dei concetti che sottendevano sono ancora vive
6	Perché il trattamento è inadeguato ? (2) E’ esistita una vera e propria frattura nei diversi ambiti del curare, tra loro e con quelli propri del prendersi cura, al punto di compromettere la possibilità di intervenire nel modo più adeguato possibile su situazioni che richiederebbero, logicamente, un continuo di azione
7	Perché il trattamento è inadeguato ? (3) Il mandato sociale al Sistema di intervento sulle tossicodipendenze è sempre stato ambiguo: molto più indirizzato al contenere i problemi e, forse, le persone, piuttosto che a curare e, possibilmente, a guarire.
8	Perché il trattamento è inadeguato ? (4) Per una serie di motivi diversi, nel nostro Paese, le associazioni di persone in cura con problemi di abuso di sostanze o non ci sono o hanno scarsa voce in capitolo. Il trattamento delle dipendenze si svolge, di fatto, all’interno di un duopolio: SERT -Comunità
9	Perché il trattamento è inadeguato ? (5) Nella nostra cultura il “paziente doppia diagnosi” tende a diventare … di competenza altrui … specialmente quando la “doppia diagnosi” è dichiarata ! La situazione peggiora se il paziente si presenta in un momento di particolare crisi o quando è un minore
10	Nuovi orizzonti Considerati i presupposti, l’intenso interesse che si sta sviluppando attorno al tema “doppia diagnosi” può preludere all’apertura di nuovi orizzonti Questa esplorazione può presentare anche alcuni pericoli che è opportuno valutare attentamente
11	Un primo salto evolutivo vede il nostro sistema sul punto di superamento di antichi dualismi e contrapposizioni ed una reale tendenza alla sinergia di discipline e approcci culturali differenti: anche per questo (solo) oggi si parla diffusamente di “doppia diagnosi”
12	Appropriarsi della complessità Il progressivo aumento delle conoscenze ed il valore aggiunto delle sinergie permettono di comprendere la complessità di un problema … … ma anche i limiti dell’attuale intervento
13	Va bene la “doppia diagnosi”… ma la “doppia terapia” … dove ? Il tema della “doppia diagnosi” è stato recentemente molto valutato in due ambiti principali: Psichiatria e Comunità Terapeutiche Si realizza così (apparentemente) un’alleanza tra ambito clinico-terapeutico ed ambito socio-educativo che sembravano in competizione
14	Il ruolo dei SerT Stranamente il tema appare meno “caldo” all’interno dei Servizi che, ad oggi, hanno in carico il maggior numero delle persone che manifestano problemi di dipendenza e di abuso di sostanze: i SERT Chi è “affetto da doppia diagnosi” deve, quindi, essere … mandato da qualche parte … anziché essere curato lì dove si trova?
15	“costi di gestione” La gestione della crisi psichiatrica il trattamento psichiatrico parallelo al trattamento della dipendenza richiedono risorse, organizzazione, preparazione e capacità che rappresentano un costo aggiuntivo notevole e, sino ad oggi ancora sottovalutato
16	La gestione più economica In mancanza di risorse, infatti, è possibile che, alle capacità cliniche, vengano sostituite capacità contenitive perché meno onerose
17	Giochi di “ruolo” ricorrere ai trattamenti Residenziale in Comunità per doppia diagnosi solo per una non capacità (o volontà) di organizzare anche territorialmente setting idonei alla cura di pazienti complessi concludere, di conseguenza, che i pazienti “doppia diagnosi” possono essere curati solo in comunità non fornire alle comunità risorse idonee per sviluppare interventi complessi e non pretendere standard adeguati alla complessità dei casi
18	Appropriarsi della complessità La diagnosi psichiatrica connessa all’abuso di sostanze, al loro uso o alla dipendenza pone una questione importante: in quali condizioni del soggetto è effettivamente attuabile una diagnosi ?
19	In presenza di sintomi psichiatrici e uso di sostanze si possono ipotizzare le seguenti condizioni: 1) l’astinenza, l’intossicazione acuta o cronica possono sfociare in un sintomo psichico o in un vero e proprio Disturbo mentale: scompaiono anche senza trattamento dopo alcune settimane di non uso della sostanza o delle sostanze che ne sono origine; 2) un sintomo psichico che perdura nonostante l’astensione dall’uso di sostanze può essere dovuto a: “craving” o “astinenza protratta” Disturbo mentale autonomo rispetto all’uso di sostanze possibili disfunzioni conseguenti all’uso pregresso di sostanze
20	Osservare in condizioni di astinenza … ma quando è possibile ? è buona norma prima di porre una diagnosi psichiatrica osservare il paziente in condizioni di astinenza. Salvo evenienze particolari, è dannoso, o quanto meno inutile intervenire con psicofarmaci prima di aver verificato quanto sopra. ( Cibin e coll. , 1996; degli Stefani e Cibin. 1996).
21	Una diagnosi corretta richiede possibilità di osservazione e valutazione adeguata L’attuale sistema di intervento, proprio nei casi complessi, non permette un’osservazione diagnostica adeguata perché questa deve essere eseguita in ambito ambulatoriale in condizioni dove l’astensione dall’uso di sostanze non può essere garantita
22	Uno strano sistema di intervento Per un insieme di motivi la fase dell’abbandono delle sostanze di abuso e dell’osservazione diagnostica che ne dovrebbe conseguire non è organizzata in modo adeguato Ne consegue un’oggettiva maggiore difficoltà dei pazienti ad abbandonare l’uso delle sostanze Ne consegue anche un’oggettiva difficoltà nel fare diagnosi attendibili soprattutto nel caso di disturbi mentali e contemporaneo uso di psicostimolanti
23	Inadeguatezza dei programmi Se i processi diagnostici sono inadeguati anche i programmi terapeutici ed i luoghi dell’intervento non possono essere scelti in modo opportuno Il “drop-out” dal trattamento diventa frequente I costi dei trattamenti ed i costi individuali e sociali della tossicodipendenza aumentano
24	Alcune consapevolezze Una diagnosi ben fatta non determina di per sé un trattamento adeguato Non tutte le patologie diagnosticabili sono curabili Non tutte le patologie curabili possono essere curate con le risorse disponibili Una diagnosi psichiatrica in mancanza di una possibilità di trattamento adeguato può provocare azioni peggiorative della situazione del paziente
25	Appropriarsi della complessità Le potenzialità tecniche ed operative maturate in questo settore sono, oggi, sacrificate da un sistema di intervento che non gode ancora delle risorse e degli investimenti necessari per applicarle correttamente.
26	Un pericolo sostanziale L’evoluzione e la sofisticazione del concetto di diagnosi all’interno di un sistema che non è in grado di sviluppare (di pari passo) la capacità clinica-terapeutica rischia di ottenere risultati paradossali
27	Un risultato paradossale … … potrebbe essere rinunciare consapevolmente a parte della clinica … come meccanismo di difesa …
28	Questioni aperte Quale tipo di peso e di priorità si intende dare all’interno del sistema di intervento sulle tossicodipendenze al processo di cura del tossicomane ? Quale tipo di peso si intende dare al processo di cura del tossicomane all’interno del sistema di sanitario ?
29	Epidemia o endemia Ancora oggi la programmazione sembra orientata a risolvere una serie di epidemie riguardanti la popolazione giovanile (emergenze eroina … ecstasy … cocaina …) piuttosto che a considerare come l’abuso di sostanze legali e illegali sia, nel nostro Paese, endemico e molto diffuso in diverse fasce sociali e di età Il sistema di intervento nel suo complesso pare più un insieme di progetti sperimentali che un vero e proprio sistema
30	Un sistema adeguato permette al cittadino di scegliere il luogo di cura permette al terapeuta di scegliere la cura più adeguata oggi, il nostro sistema, pur avendo una capacità ricettiva relativamente alta, spesso non lascia adeguate possibilità di scelta al cittadino e nemmeno al terapeuta
31	La sempre maggior consapevolezza dei limiti dell’attuale sistema sarà probabilmente la spinta propulsiva necessaria per un salto evolutivo che si sta dimostrando necessario ... ma che non è ancora avvenuto, verso un diverso bilanciamento dell’offerta e dell’impiego delle risorse
32	Un possibile orientamento Costruzione di reti locali costituite da gestori diversi corresponsabilizzati nella programmazione e nella manutenzione tecnico-economica delle reti stesse con il fine di realizzare possibilità di offerta più ampie ed adeguate ai bisogni dell’utenza Possibile messa in comune di risorse tecniche e professionali per la realizzazione di nodi comuni a tutta la rete locale (es. osservazione diagnostica residenziale – disassuefazione – trattamento “doppia diagnosi” … ma anche supervisione, formazione e prevenzione) Possibile superamento dell’unità di tempo, di luogo e di azione nell’operatività delle equipe multidisciplinari
33	Doppia è più o meno di una ? Con un diverso sistema di intervento, forse, la diagnosi potrebbe … non essere più “doppia” ma diventare una.
34	Grazie per l’attenzione ! www.droga.net gatti@droga.net