Negli USA, muoiono, ogni anno per overdose, circa 70.000 (settantamila) persone di cui un po’ meno di 30.000 (trentamila) legate agli oppioidi sintetici, principalmente Fentanil e similari (fonte CDC WONDER). Secondo il Washington Post, negli USA, “per anni, il Congresso non ha fornito finanziamenti significativi per combattere il Fentanil o la più grande epidemia di oppioidi. La dogana e la protezione delle frontiere degli Stati Uniti non avevano abbastanza agenti, cani adeguatamente addestrati o attrezzature sofisticate per frenare le spedizioni illegali di Fentanil che entravano nel paese dalla Cina e dal Messico. Il servizio postale degli Stati Uniti non ha richiesto il monitoraggio elettronico dei pacchetti internazionali, rendendo difficile il rilevamento di pacchi contenenti Fentanil ordinati via Internet dalla Cina. I dati del CDC che documentano il sovradosaggio di Fentanil hanno ritardato gli eventi sul terreno di almeno un anno, oscurando l’immagine in tempo reale di ciò che stava accadendo”. Una interpretazione dei giornalisti oppure un fenomeno così disastroso negli effetti, è stato realmente sottovalutato o trascurato?  Ancor oggi, ad esempio, i dati ufficiali sulle overdose USA non distinguono le morti causate da Fentanil preparato in laboratori clandestini da quelle causate dal Fentanil preparato da case farmaceutiche. C’è attualmente una maggiore attenzione alla rilevazione di questo elemento ma la considerazione che siano principalmente il Fentanil ed i suoi derivati preparati illecitamente (non il farmaco) a provocare la grande epidemia di overdose, rimane una ragionevole deduzione, più che una evidenza dimostrata da dati certi.

La teoria sull’origine della “epidemia”

Sul perché tutto ciò sia accaduto e stia accadendo, le interpretazioni sono varie. La più accreditata riguarda la facilità con cui, oltreoceano, vengono prescritti farmaci oppioidi per la terapia del dolore. Questi farmaci hanno effetti simili alla morfina ed alla eroina, ed alcuni, sintetici, sono generalmente più potenti. Se prescritti appropriatamente ad una persona che ha particolari tipi di dolore, il loro effetto principale è quello di attenuarlo o di spegnerlo in modo efficace. Se, tuttavia, la prescrizione non è appropriata, il loro effetto “stupefacente” prevale, perché influenza le vie del piacere e della ricompensa. Chi li usa, non appropriatamente, cioè, è come se assumesse eroina o morfina a scopo non terapeutico; ne ricava sensazioni piacevoli ma anche, rapidamente, tolleranza (necessità di aumentare nel tempo la dose per ottenere il medesimo effetto) e dipendenza grave (con tanto di astinenza in caso di sospensione della assunzione). Negli USA questi farmaci, prescritti con facilità, in molti casi sarebbero finiti nelle mani sbagliate: persone che non avevano una situazione clinica per cui questi farmaci sono indicati o persone terze, alle quali, i famaci prescritti ad altri sono stati impropriamente ceduti o venduti. Queste persone, una volta dipendenti dai farmaci oppiacei, si sarebbero, in fase successiva, rivolte al mercato dello spaccio ed ai siti in Rete per continuarne l’uso, approvvigionandosi di eroina e/o di altri oppiacei sintetici ad alta potenza, di provenienza clandestina. La difficoltà di dosare sostanze molto potenti, l’abitudine tipica dei tossicodipendenti di mischiare più sostanze, talvolta sinergiche negli effetti deleteri e la presenza sul mercato di droghe “classiche” (eroina ma anche cocaina) “tagliate” con oppiacei sintetici, di diverso tipo e potenza, avrebbe fatto il resto. Esistono anche altre teorie minoritarie, soprattutto di stampo giornalistico, che correlano alla legalizzazione progressiva della cannabis, in alcuni Stati, un conseguente maggiore investimento della criminalità verso la vendita push di droghe diverse dalla cannabis stessa. Si tratta di una ipotesi ragionevole, per quanto riguarda una parziale riconversione del mercato dello spaccio ma, per spiegare l’incremento delle overdose, presumerebbe una rapida riconversione delle scelte dei consumatori, dalla cannabis, diventata legale, all’eroina ed agli oppiacei. In questo senso l’ipotesi è molto meno ragionevole. D’altra parte esistono anche teorie che legano ad, una più ampia prescrizione di cannabis terapeutica, una minor prescrizione di oppiacei con conseguente riduzione delle overdose[1].

I dati sulle overdose USA e alcuni interrogativi (irrisolti)

Il sito del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) riporta che “sin dagli anni ’90, quando il quantitativo degli oppioidi prescritti ai pazienti ha iniziato a crescere, è anche cresciuto il numero di morti da farmaci oppiacei (prescription opioids)”. La spiegazione sembrerebbe lineare, nel dare ragione del fatto che le morti per overdose da farmaci oppiacei siano cinque volte più alte nel 2017 che nel 1999, ma non spiega un altro elemento non trascurabile che si evince dai dati.

Il grafico sotto riportato, infatti, riporta una prima curva (Wave 1) con l’aumento, relativamente costante e progressivo, dei decessi correlati ai farmaci oppiacei di comune prescrizione, a partire dal 1999. Una seconda curva (Wave 2), descrive la crescita delle morti per overdose da eroina, a partire dal 2010.  Una terza curva, tuttavia, rappresenta una fortissima e rapida crescita delle morti per overdose da “oppioidi sintetici, prescritti o di preparazione illecita (Other Synthetic Opioids e.g. Tramadol and Fentanyl, prescribed or illictly manufactured)”. Questa ultima curva (Wave 3), praticamente a zero nel 1999 e negli anni successivi: incomincia ad impennarsi nel 2013. In poco più di due anni raggiunge la quota di decessi provocati dagli altri farmaci oppiacei e dell’eroina e poi, in altri due anni circa, raddoppia, superando la quota di 9 morti su 100000 abitanti. Se la stessa cosa avvenisse in Italia, si conterebbero, ogni anno migliaia di morti solo per gli oppioidi sintetici. Nel 2017, in Italia, in realtà, si sono contati complessivamente 195 decessi per overdose riferibili a droghe (ANSA). Questo è un dato che rassicura rispetto al problema che stiamo esaminando, ma solo parzialmente: i numeri paiono in aumento e, rivedendo la curva (Wave 3), è facile notare come il diffondersi di una “epidemia” di overdose può essere molto veloce. Anche se è possibile pensare che gradualmente si siano affinate nel tempo le modalità e le competenze necessarie per individuare le morti legate al Fentanil e distinguerle da quelle legate ad altre sostanze. La parte finale delle curve sembrerebbe mostrare negli USA, dal 2017, un rallentamento della crescita (ma non una diminuzione) dei decessi da overdose collegati all’eroina ed ai farmaci oppioidi di più comune prescrizione (naturali, semi-sintetici e metadone), ma non delle morti collegabili agli altri oppioidi sintetici.





Se è vero che negli USA la prescrizione attuale di farmaci oppioidi è più alta che negli anni ’90, e, senza dubbio, più alta che da noi, è anche vero che è lo stesso CDC, nel suo sito (Prescription Opioid Data – Changes in Opioid Prescribing Practices) ad affermare che “Dal 2006 al 2017 vi è stata una riduzione superiore al 19% del tasso di prescrizione annuale di oppiacei. Il calo delle percentuali di prescrizione degli oppiacei dal 2012 e delle percentuali di prescrizione di dosi elevate, dal 2008, suggerisce una maggior cautela degli operatori sanitari nella pratica di prescrivere oppioidi”.

È possibile pensare che la maggior cautela prescrittiva, arrivata, ma troppo tardi, abbia provocato la scelta, di parte di pazienti, ormai diventati dipendenti da oppiacei, di rivolgersi al mercato clandestino, delle droghe e dei farmaci, con conseguente aumento del rischio di overdose?

Anche questo, tuttavia, difficilmente può spiegare, da solo, l’alto e rapido incremento nei decessi da overdose da “Other Syntetic Opioids” descritto nella terza curva (Wave 3). Questo anche perché la dipendenza da farmaci oppiacei negli USA è stata storicamente legata ad una formulazione di Ossicodone a rilascio prolungato che, introdotto sul mercato dal 1995, veniva prescritto largamente, anche dai medici di famiglia, per il dolore non oncologico. Nel 2004 era già diventato il farmaco più abusato negli Stati Uniti, da parte delle persone a cui veniva originariamente prescritto, ma anche da persone che ne iniziavano l’uso anche in modo improprio, ottenendolo da altri (diversion)[2]. Il tentativo di realizzare una preparazione in grado almeno di impedire la rottura della compressa per utilizzarne impropriamente il principio attivo darà, successivamente, risultati dubbi. Questo ci dice, però, che la dipendenza diffusa da farmaci oppiacei negli USA era già ben presente sul territorio molto prima del più recente picco di overdose (Wave 3), collegabile principalmente alla presenza sul mercato clandestino di oppioidi sintetici ad alta potenza di preparazione illecita con particolare riferimento al Fentanil ed ai suoi derivati[3].

Secondo il Washington Post[4], negli USA, nel 2016, sotto l’Amministrazione Obama, ben undici esperti di rilevanza nazionale scrissero una lettera privata a sei funzionari di altissimo livello, di quella Amministrazione, tra cui lo “zar antidroga” della Casa Bianca ed il capo dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC), per perorare un intervento straordinario dovuto alla criticità della situazione. L’Amministrazione prese atto ma non fece nulla di particolare mentre, nel giro di pochi anni, il Fentanil, assumeva un ruolo chiave nel ridurre l’aspettativa di vita complessiva per gli americani. Tra il 2013 e il 2017, oltre 67.000 persone morivano negli, USA per overdose da oppioidi sintetici, superando il numero di militari statunitensi uccisi durante le guerre del Vietnam, Iraq e Afghanistan. Il numero delle morti, la stragrande maggioranza legate al Fentanil, aumentava drasticamente ogni anno.

Chi sceglie per i consumatori

Secondo alcuni ricercatori, la diffusione del Fentanil e dei suoi analoghi di diversa potenza, negli USA non sarebbe stata provocata dalla scelta dei consumatori, quanto piuttosto da scelte del mercato dello spaccio.[5]Infatti, raramente, il Fentanil è stato venduto (ed, ancor oggi, viene venduto) come tale; le opinioni sugli effetti tra i tossicodipendenti sono le più varie e nessuno “slang” è stato sviluppato sulla sostanza o sul suo consumo, cosa che sempre accade quando una droga diventa richiesta e popolare. Lo “slang”, caso mai è stato dedicato alla eroina, di volta in volta addizionata con analoghi del Fentanil e battezzata con nomi di fantasia (es. China White, China Girl, Apache, Dance Fever, Goodfella, Murder 8 or Tango & Cash ecc.). Una quantità minima di prodotto aggiunto all’eroina la trasforma in una droga più potente e più gradita ai consumatori. I trafficanti ottengono gli analoghi del Fentanil da laboratori Cinesi via Internet, ad un prezzo molto economico, molto più conveniente dell’eroina, a parità di peso.

La variabilità della potenza dei preparati in distribuzione, visto che diversi sono i derivati in circolazione, con diversa potenza intrinseca e diversa concentrazione nelle preparazioni, sarebbe, quindi, la vera origine della epidemia di overdose. Le ragioni per cui i “grossisti” della droga si sono spostati verso il Fentanil e similari, nonostante le overdose degli utenti, rimangono ancora parzialmente un mistero. Se molte informazioni spingono verso una incapacità USA di reagire con azioni importanti ad una “epidemia” devastante ed anche alla nascita di consapevolezze tardive che, portando ad una riduzione di prescrizioni a persone ormai dipendenti da farmaci, le avrebbe messe nelle mani del mercato dello spaccio, continua a non essere chiarissima la scelta del mercato delle droghe che avrebbe spinto verso il consumo di prodotti (fentanil ed analoghi), in grado di sopprimere un numero non indifferente di clienti. Chi vende droghe, normalmente, non ha alcun interesse di perdere clienti perché muoiono o, meglio, questo è sempre stato vero in mercati “tradizionali”. Come ha dichiarato Paul Knierim della DEA, “un chilogrammo di Fentanil acquistato in Cina a $ 3.000 – $ 5.000 può generare fino a $ 1,5 milioni di entrate sul mercato illecito”. Vero, ma perché non utilizzare, con analogo profitto, prodotti sintetici a più bassa potenza e a minor rischio di overdose? C’è qualcosa in grado, ormai, di condizionare anche le scelte delle organizzazioni criminali, rispetto ai prodotti che mettono sul mercato? Visto dall’esterno il tutto sembrerebbe un perverso gioco di squadra: prima è stata creata una generazione di persone dipendenti da farmaci oppiacei, poi le si è messe in mano della criminalità organizzata che ha operato le scelte necessarie per operare una strage, per uccidere più americani di quanti ne muoiano in anni di guerra. Se ad uno scrittore piacesse la fantapolitica, avrebbe molto da scrivere in proposito.

Volendo avanzare ipotesi da “fantapolitica”, infatti, bisogna ricordare che in passato le sostanze psicoattive, di vario genere, sono anche state usate come strumento di destabilizzazione; armi non convenzionali per guerre altrettanto non convenzionali. Basterebbe osservare le rotte delle droghe, in relazione ai cambiamenti degli equilibri nello scacchiere geopolitico, per farsene una ragione. Per anni il tutto è sembrato rimanere una questione interna agli Stati Uniti o, al massimo, al Nord America ma al vertice del G-20 di Buenos Aires Donald Trump, ormai convinto di essere di fronte ad una emergenza nazionale,  annuncia che il suo omologo cinese, Xi Jinping, acconsente a rafforzare i controlli cinesi sul Fentanil; il ministero degli Esteri cinese afferma che Pechino ha deciso di definire l’intera categoria di sostanze del tipo Fentanil (e non solo il Fentanil in sé) come sostanze controllate e di avviare il processo di revisione delle leggi e dei regolamenti pertinenti. Una decisione che potrebbe portare i produttori clandestini del Fentanil in Cina a rischiare sino alla pena di morte.

Quindi la produzione cinese di Fentanil e derivati deve essere particolarmente importante. Teoricamente, però, la sintesi di questi farmaci potrebbe avvenire in laboratori clandestini posti ovunque, nel mondo. Che c’entra dunque la Cina e come si correla l’azione della produzione cinese con le scelte delle “mafie” americane? Esiste un legame tra questi fatti e la guerra commerciale USA – Cina in atto? Gli accordi USA – Cina, per quanto riguarda questo tipo di produzioni comporterà una riduzione della produzione di Fentanil e analoghi, una semplice dislocazione dei laboratori clandestini e/o un orientamento dello smercio di Fentanil verso altri territori, come ad esempio, l’Europa.

Lascio questi interrogativi agli scrittori che si occupano di fantapolitica, ma non senza ricordare che talvolta la realtà supera la fantasia e che tra Europa e Cina la questione oppiacei ha una lunga storia, fatta anche di guerre vere.

In Italia corriamo dei rischi?

È possibile che anche da noi possa accadere qualcosa di simile a quello che già succede negli USA con gli oppioidi sintetici: un aumento molto significativo dei casi di dipendenza e di overdose mortali?  Probabilmente, per ora, può accadere, ma non con quella stessa devastante dimensione. Nel 2014 più di 10 milioni di americani dichiaravano, secondo una stima[6], di aver fatto uso illecito di oppioidi da prescrizione. È difficile pensare che la situazione italiana dell’uso illecito di farmaci oppioidi sia analoga. Inoltre da noi questi farmaci sono molto meno prescritti. Ma dobbiamo fare attenzione a non sottovalutare il problema, con errori logici. Meno prescrizioni di farmaci oppiacei per la terapia del dolore significa, ovviamente, meno prescrizioni improprie e meno persone che potrebbero passare dai farmaci prescritti al mercato clandestino. Alcuni segnali (circolazione di ricette contraffatte, furti negli ospedali ed alcuni sequestri a spacciatori), tuttavia, dovrebbero comunque allertarci rispetto al fatto che un mercato clandestino dei farmaci oppiacei, già esiste e, se esiste, sottende una domanda. Ma l’ipotesi più rassicurante, sul fatto che da noi nulla succederà di grave, perché abbiamo meno tossicodipendenti da farmaci oppiacei rispetto agli Stati Uniti, non considera che una delle sostanze coinvolte nelle overdose USA è l’eroina e che, anche attraverso il mercato dell’eroina, è stato veicolato il Fentanil. Da noi, infatti, il prezzo dell’eroina si è abbassato notevolmente, trasformandola in una sostanza molto “accessibile”. Considerando che la vendita dell’eroina è legata ad una produzione agricola, un processo di raffinazione e stoccaggio ed un percorso abbastanza lungo, per arrivare dalla produzione al consumo, e che, durante questo percorso, la droga è una moneta di scambio, gli attuali prezzi di vendita sembrano quasi offerte “sottocosto”.  La sostanza venduta “sottocosto” è normalmente di scarsa qualità (basso principio attivo) ma, comunque, è in grado di provocare tolleranza e dipendenza, fidelizzando il cliente. Siamo di fronte ad una scelta commerciale promozionale, fatta per fidelizzare un numero più ampio di clienti che una volta “ingaggiati” avrebbero, comunque, la necessità di aumentare le dosi o di avere eroina più potente o altri oppiacei a più alto principio attivo.  Alla base di tutto è una maggior fornitura del prodotto al territorio europeo che è tutta da verificare nel significato e nelle conseguenze.

Al momento ci sono segnalazioni da molti Servizi Dipendenze italiani rispetto ad una maggior affluenza di giovani eroinomani ma, poiché esiste sempre una latenza (anni), tra l’inizio del consumo ed il contatto con un Servizio di cura, è probabile che, salvo casi particolari, i nostri Servizi dipendenze si stiano interfacciando solo parzialmente con la nuova situazione che è molto più complessa di un tempo, se non altro per la varietà di sostanze in circolazione.

Negli Stati Uniti il passaggio al Fentanil sembra essere stato preceduto da un primo passaggio dai farmaci Ossicodone (e Idrocodone) all’eroina, resa più facilmente reperibile a basso costo, e da un secondo passaggio dall’eroina al Fentanil e derivati. Da noi il passaggio potrebbe essere conseguente ad una maggior diffusione (promozionale) dell’eroina ad alla confluenza di un mercato clandestino, già esistente, di farmaci oppiacei. Considerando, infatti, gli ingenti guadagni connessi alla distribuzione del Fentanil e similari esiste la concreta possibilità che questo prodotto possa entrare massicciamente sul mercato da solo, in combinazione con l’eroina di strada o, ancora, in farmaci oppiacei contraffatti, non per scelta dei consumatori, ma dei grossisti: come negli USA. La sua diffusione potrebbe essere, in fase iniziale, proporzionale all’ampiezza del mercato dello spaccio di eroina e dei farmaci clandestinamente ottenuti senza ricetta. Purtroppo non abbiamo stime sul mercato clandestino dei farmaci oppiacei.

In Italia, per quanto riguarda la diffusione di Fentanil e derivati, di produzione clandestina, siamo ancora in una situazione di incertezza. Il primo caso conosciuto di overdose dovuta a un analogo del Fentanil (Ocfentanyl), risale al 2017 ma è stato segnalato nel 2018 in quanto, sino ad allora, era stato considerato come un decesso collegato all’eroina. Non sappiamo, ovviamente, se la persona deceduta fosse a conoscenza del tipo di prodotto che si iniettava perché, tagliato con caffeina e paracetamolo, aveva l’aspetto dell’eroina. Nemmeno sappiamo se ci siano altre persone che, pensando di assumere eroina, già assumano abitualmente derivati del Fentanil, oppure se ci sia già chi chiede ed assume Fentanil, per sua scelta, al posto dell’eroina o di altri oppiacei. I laboratori di analisi difficilmente sono attrezzati per andare oltre la ricerca delle droghe “classiche”. I 18 mesi necessari per scoprire che l’Ocfentanyl, e non l’eroina, aveva provocato un decesso, sono emblematici della situazione ed anche dei problemi tecnici oggettivi, che sono collegati alla determinazione di queste sostanze.  Recentemente, nei primi mesi del 2019, sono stati effettuati due sequestri emblematici: in centro Italia (Lazio) 20 grammi di un prodotto della famiglia del Fentanil da cui, vista la potenza, si sarebbero potute ricavare 20000 (ventimila) dosi; nel nord Italia (Lombardia) 1.3 grammi di Fentanil, bastanti per creare quasi duemila dosi. Il tutto inviato per posta. Difficile capire se i due episodi siano collegati e, se, viste le dosi ricavabili dai prodotti, ci sia già a valle della consegna postale una rete di vendita pronta allo smercio, ma questi fatti di cronaca rendono evidente la potenzialità di questo tipo di mercato e la difficoltà di contenerlo. Far viaggiare buste con pochi grammi di sostanza, che si traducono in migliaia di dosi, è di una facilità estrema. Di conseguenza, più che chiedersi se questo fenomeno esiste in Italia e quale sia la sua consistenza, sarebbe utile considerarlo, di fatto, presente.

Quindi, anche i nostri rischi potrebbero, come negli USA, essere legati soprattutto ad una sottovalutazione del problema e nella mancanza, conseguente, di strategie per prevenirlo ed affrontarlo. Effettivamente, in questi anni, l’intero “problema droga”, in generale, è stato sottovalutato ed ancora oggi è messo in evidenza solo in occasione di emergenze mediatiche ed alla connessa visibilità di luoghi ed azioni simboliche.  Tralasciando ogni ipotesi di fantapolitica, è possibile, ormai, produrre in laboratorio, clandestinamente, oppiacei di sintesi ad alta potenza e a bassissimo costo. Non ci sono, quindi, ragioni per pensare che il nostro mercato non verrà interessato da questo tipo di produzione, in tempi relativamente veloci, una volta che si sarà creato un parco di tossicodipendenti da oppiacei sufficientemente ampio per recepirlo. Se questo non dovesse avvenire sarebbe interessante scoprirne le motivazioni.

Nel frattempo, anche senza entrare in discorsi di tipo eccessivamente tecnico, è opportuno chiedersi se le risorse attualmente messe a disposizione del Sistema Socio-Sanitario, siano appropriate e correttamente dimensionate per combattere il possibile sviluppo di una “nuova” epidemia da uso di oppioidi e se siamo dotati dei mezzi di analisi e di osservazione adeguati per documentare le overdose da Fentanil ed il suo consumo. A mio parere, attualmente c’è, in Italia, una situazione di oggettiva, pericolosa debolezza in questo ambito.

Sarebbe inoltre opportuno che le attività di prevenzione e di prossimità con le situazioni a rischio, già agiscano tenendo conto di questo nuovo pericolo, anche informando i potenziali consumatori della aumentata possibilità potenziale di overdose. Dove può essere necessario un intervento in caso di overdose, dovrebbero essere a disposizione dosi multiple di Naloxone (l’antagonista degli oppiacei, antidoto per le overdose) in quanto necessarie perché il Fentanil, relativamente agli altri oppioidi, è di più alta potenza[7]. Le persone a rischio di overdose da oppioidi, i loro amici ed i famigliari, dovrebbero essere addestrati all’uso del Naloxone.[8]Le persone che usano oppiacei acquistati clandestinamente (eroina ma anche farmaci che potrebbero essere contraffatti con l’aggiunta di Fentanil e similari) dovrebbero essere messe nella condizione di sapere che non è opportuno che li assumano in solitudine e senza la presenza di altre persone in possesso di Naloxone, capaci di usarlo in caso di overdose  e di chiamare sempre e comunque soccorsi (112) nel più breve tempo possibile. L’accesso ai servizi di cura per il trattamento della dipendenza, eventualmente con farmaci “sostitutivi” e sicuri, sotto controllo medico, dovrebbe essere facilitato al massimo.

Per comprendere l’importanza di queste azioni e del perché attuarle quando, in Italia, la situazione non è, al momento, critica, riporto alcuni dati: nel 2012, il Sistema informativo nazionale di laboratorio forense USA, che raccoglie informazioni sui farmaci sequestrati e identificati dalle forze dell’ordine degli Stati Uniti, riceve circa 700 segnalazioni relative al Fentanil. Due anni dopo, nel 2014 arriva a più di 5000; nel 2017, le segnalazioni sono più di 56000[9].

Nello stesso periodo di tempo, il numero di overdose fatali negli Stati Uniti è aumentato da circa 44.000 a 70.237. Tra queste, il numero di overdose da oppioidi sintetici diversi dal metadone, una categoria dominata dal Fentanil e dai suoi analoghi, è salito da 3.105 a 28.466, con un aumento di oltre l’800%.

Riccardo C. Gatti

 

[1]Colleen Barry (professor at the Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health), “Overdoses Fell with Medical Marijuana Legalization” – The New York Times, 28.3.2016

[2]A. Van Zee, “The promotion and marketing of oxycontin: Commercial triumph, public health tragedy,” American Journal of Public Health, 99: 221–227, 2009

[3]Puja Seth, Rose A. Rudd, Rita K. Noonan, Tamara M. Haegerich, “Quantifying the Epidemic of Prescription Opioid Overdose Deaths”, American Journal of Public Health 108, no. 4 (April 1, 2018): pp. 500-502.

DOI: 10.2105/AJPH.2017.304265

[4]The Fentanyl Failure by Scott Higham, Sari Horwitz and Katie Zezima, Washington Post, March 13, 2019

[5]Sarah G. Mars, Daniel Rosenblum, Daniel Ciccarone. Illicit fentanyls in the opioid street market: desired or imposed? Addiction, 2018; DOI: 10.1111/add.14474

[6]W.M. Compton, C.M. Jones, G.T. Baldwin. “Nonmedical Prescription-Opioid Use and Heroin Use”, N Engl J Med., 374: 1296, 2016.

[7]Centers for Disease Control and Prevention. Notes from the field: Acetyl fentanyl overdose fatalities – Rhode Island, March-May 2013. MMWR: Morbidity & Mortality Weekly Report [serial online]. August 30, 2013; 62(34):703-704. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6234a5.htm

[8]Centers for Disease Control and Prevention. Vital Signs: Demographic and Substance Use Trends Among Heroin Users — United States, 2002–2013. MMWR 2015; 64(26);719-725.

[9]Tracking Fentanyl and Fentanyl-Related Substances Reported in NFLIS-Drug by State, 2016–2017, NFLIS DRUG, January 2019