Il 19 dicembre ’99 sono stato invitato ad una tavola rotonda organizzata nell’ambito del convegno europeo "DALLA RIDUZIONE DEL DANNO AI SERVIZI MULTIDISCIPLINARI INTEGRATI" ORGANIZZATO DA T3E – TOXICOMANIE – EUROPE –ECHANGE – ETUDES E DALL’AGENZIA COMUNALE PER LE TOSSICODIPENDENZE DEL COMUNE DI ROMA.
Riporto qui il testo del mio intervento perché mi sembra utile per una riflessione sul presente e sul futuro del sistema di intervento italiano.
La trattazione è indirizzata principalmente a operatori del settore o ad esperti di questo tipo di politiche d’intervento perché dà già per scontata una certa conoscenza del tema di cui si parla.
Rete integrata metropolitana dei servizi per le tossicodipendenze
di Riccardo C. Gatti
Confesso che, dopo aver accettato con grande piacere di partecipare a questa tavola rotonda, nei giorni scorsi, ho avuto non pochi problemi nel preparare il mio intervento.
Partiamo, infatti, dal titolo della tavola rotonda stessa. " Rete integrata metropolitana dei Servizi per le tossicodipendenze". In questa frase sono inclusi diversi concetti che, se ad una prima lettura appaiono chiari, non lo sono nel momento in cui si cerca appena di approfondirli.
Essi sono:
Partendo da alcune riflessioni su questi concetti, solo apparentemente chiari, spiegherò perchè probabilmente, a partire grandi aree metropolitane, si renderanno indispensabili una serie di cambiamenti strutturali che metteranno in discussione l'attuale organizzazione del sistema. Concluderò tracciando una serie di quadri possibili rispetto alle evoluzioni future.
Mentre scrivevo gli appunti necessari per questo incontro avevo sul tavolo un piccolo dizionario della lingua italiana: il nuovo dizionario italiano Garzanti. Per la parola rete vengono riportate diverse definizioni ma, già nelle prime, " rete " risulta come espressione figurata per inganno, insidia, agguato. Non so esattamente perché ma questa definizione mi ha particolarmente colpito e, nelle libere associazioni della mia mente, si sono generate alcune connessioni con il ricordo delle storie di molti dei nostri pazienti che, più che soccorsi da una rete stesa per non farli cadere rovinosamente, sembrano quasi imprigionati o meglio, impigliati in una strana triangolazione tra mondo della droga, sistema penale e sistema di cura. Per questo motivo la definizione di rete, sebbene sia la più appropriata almeno per rappresentare " un complesso di linee che si incrociano o che si diramano", non mi è mai piaciuta. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che ho sempre mal sopportato e poco condiviso professionalmente l’ambiguo legame che unisce la cura (intesa come libero rapporto tra il terapeuta e chi vuole affrontare una terapia) e la necessità di controllo sociale nei confronti di chi abusa di droghe che sembra essere la principale determinante del mandato per costruire un Sistema di intervento in rete.
In questo senso, la rete che imprigiona, non rappresenta la risposta ad una domanda, espressa o inespressa di chi usa droghe, bensì la risposta ad un altro cliente che, essendo colui che paga, e non usa droghe, dà il mandato ad una rete di intervento di tutelarlo, con ogni strumento possibile, nei confronti di chi le usa. Credo che, la necessità di questo cliente sia stata espressa recentemente proprio con l'affermazione della necessità di "cure obbligatorie" che, a mio parere, sono possibili solo in casi estremi e con obiettivi limitati proprio perché la cura di una tossicodipendenza, quando è fattibile, non può che risultare da un lavoro in cui, chi è conscio di avere un problema, assume un ruolo collaborante e protagonista. Allo stesso modo, se passiamo dal concetto della cura al concetto del prendersi cura, il ragionamento non cambia. Prendersi cura può rappresentare un modo per liberare da una condizione difficile anche limitando, per quanto possibile, i danni in un individuo ma anche un modo per contenere i danni che altri si immaginano di avere potenzialmente da quell’individuo anche a costo di crearne ulteriori a chi sta già danneggiando sé stesso. È quindi chiaro che la rete può avere diversi significati. In questo momento mi sembra che sia senza altro più forte quello derivante dal mandato sociale originario: il contenimento di un problema sociale.
2. il concetto di integrazione
Anche il concetto di integrazione, almeno per quanto riguarda il campo di cui ci stiamo occupando, non è così chiaro. Si parla di integrazione intendendo la necessità di cooperazione tra servizi pubblici e servizi del privato sociale, entrambi finanziati dallo Stato. Allo stesso modo l'integrazione viene riferita alla necessità di integrare discipline e culture professionali diverse (servizi multidisciplinari integrati). L'integrazione dovrebbe essere anche alla base di rapporti tra Enti diversi. Infine, la rete, quella cosa, cioè, che ancora non è stata ben definita nei suoi limiti e nei suoi obiettivi, dovrebbe essere integrata. Anche il concetto di integrazione ha, in sé, elementi di profonda ambiguità. Faccio notare, ad esempio, come in un non lontano atto di intesa inerente l'interazione tra sistema Ser.T e sistema penale si sosteneva la necessità di integrazione tra diverse culture professionali finalizzata ad un obiettivo comune: " la lotta alla criminalità organizzata". D'altra parte, facendo sempre riferimento al dizionario Garzanti, si dice integrato " di chi è organicamente inserito nella società in cui vive e l'accetta così come è ". Oggi sembrerebbe quasi che, per essere " integrati " all'interno del sistema di intervento sulle tossicodipendenze sia necessario accettare una integrazione interna a determinate logiche tipiche del controllo sociale dimenticandosi di altre integrazioni necessarie ad altre logiche tipiche dei sistemi di cura. I Ser.T ad esempio dovrebbero, al loro interno integrare la cultura medica con quella psicologica, sociale e pedagogica ma accettare anche l'emarginazione e la non integrazione con il resto di sistema di cura del servizio sanitario nazionale. Non parlo qui di situazioni tipiche di alcune regioni come la Lombardia che, almeno in una fase iniziale di riforma del servizio sanitario regionale, vedevano addirittura i Ser.T in aziende sociali a parte, diverse, cioè, dalle aziende sanitarie locali e dalle aziende ospedaliere, ma mi riferisco a situazioni più semplici. Partendo dalla necessità di integrare multidisciplinarmente l'intervento sulla tossicodipendenza nel lodevole intento di non affrontare ogni cosa semplicemente dal punto di vista medico, oggi sia gli ospedali che i medici di famiglia sembrano essersi " tirati fuori " dal sistema di intervento visto che ormai esistono i Ser.T.. Anche la psichiatria italiana, salvo rare eccezioni, accusata da alcuni di voler psichiatrizzare il problema, sembra essersene " tirata fuori" sin dall'inizio al punto che solo oggi Ser.T e comunità terapeutiche scoprono la questione della doppia diagnosi rimanendo con grandi difficoltà a livello di " doppia prognosi " e " doppia terapia ".
3. il concetto di rete integrata metropolitana
Il concetto di rete integrata metropolitana diventa, così, quasi impossibile da esplicitare nel suo significato. Teoricamente la grande città potrebbe rappresentare un valore aggiunto proprio nella sinergia delle possibilità di offerta. Purtroppo non solo l’insieme delle risorse ma anche l’insieme delle contraddizioni ha un valore maggiore alla somma delle singole componenti. Ad esempio il problema del controllo sociale dei tossicomani nelle aree ad alta concentrazione di popolazione diventa più acuto. La stessa presenza di Ser.T, almeno così come oggi sono organizzati, rappresenta un problema. Da servizio pubblico sembrano trasformarsi in servizi di Stato che, un po' come gli inceneritori di rifiuti, debbono esserci ma lontano dagli occhi e dal naso. Contemporaneamente, chi li ha progettati e insediati nel territorio, sembrerebbe aver risposto più alla necessità di assolvere ad un adempimento previsto dalle leggi che alla volontà di costruire un servizio utile e compatibile con la città. Avere vicino a casa altri servizi di tipo sanitario e sociale può essere cosa ambita. Avere vicino a casa un Ser.T diminuisce il valore dell'immobile.
4. il concetto di servizi per le tossicodipendenze
Per quanto riguarda i "servizi per le tossicodipendenze" la situazione sembra essere concettualmente più semplice. Per quanto riguarda i servizi, infatti, si sa quali sono, cosa fanno, esistono degli standard, delle convenzioni, degli albi ecc. eppure appare abbastanza chiaro a molti, anche se poco esplicitato, che nel giro di pochi anni gli attuali servizi dovranno essere ristrutturati e riformulati per rispondere adeguatamente a nuove esigenze che mettono in luce vecchie carenze ed inadeguatezze. Inoltre la sempre più ampia apertura, attraverso il sistema di accreditamento, verso un intervento privato, anche profit, in questo settore, mette in discussione (in analogia con ciò che già accade in altri settori della società) il regime monopolista costituito da Ser.T e comunità terapeutiche. Come spesso accade, può essere economicamente più conveniente costruire una nuova casa piuttosto che ristrutturarne una vecchia ma ciascuno di noi sa anche come molte nuove case non siano migliori delle vecchie e come una cattiva ristrutturazione possa creare danni irreparabili anche in solide strutture.
Probabilmente, a partire grandi aree metropolitane, si renderanno indispensabili una serie di cambiamenti strutturali nell'intervento che metteranno in discussione l'attuale organizzazione del sistema. Oggi, in una grande città, ci si trova di fronte ad una serie molto complessa di problemi che vengono amplificati proprio perché dimensionati all'interno di situazioni ad alta densità abitativa con tessuti sociali variegati ma interagenti tra loro. Ci troviamo di fronte ai problemi, già conosciuti, connessi alla devianza, alla emarginazione ed all'uso di eroina. Contemporaneamente emergono problemi legati al sempre più diffuso abuso di sostanze da parte di una popolazione socialmente integrata che non si identifica con lo stereotipo del tossicomane. Nello stesso tempo nella grande città convivono diversamente problemi di diffusione di droghe ed alcol in popolazioni straniere con culture profondamente diverse dalla nostra e, spesso, sconosciute ai nostri operatori. Le diversità sono ancora più grandi se si pensa alle situazioni degli stranieri presenti legalmente nel nostro paese e socialmente inseriti rispetto a quelle degli stranieri immigrati clandestinamente o, comunque, senza permesso di soggiorno. Anche riguardo al primitivo mandato di controllo sociale l'attuale organizzazione incomincia a scricchiolare. Persone che usano droghe essendo legate all'origine ad ambiti marginali, compiono reati e danno problemi di sicurezza sostanzialmente differenti da quelli tipici di soggetti socialmente inseriti. Anche i processi educativi e riabilitativi vanno pensati diversamente. La stessa " riduzione del danno " potrebbe assumere significati diversi e necessitare di strategie differenziate. Soprattutto, oggi, l'abuso di sostanze riguarda sempre più componenti di quelle che potrebbero essere definite " classi dominanti " che hanno il potere di condizionare scelte politiche e normative e che avranno difficoltà nel chiedere un controllo, anche di tipo repressivo, nei confronti di loro pari. Non dimentichiamo, ad esempio, che in una grande città come Milano, alle votazioni relative al referendum del '93 la maggior parte dei cittadini si espresse per la sanzionabilità, anche penale, dei tossicomani in quanto tali.
Il sistema a contenitore tipico del Ser.T, così com'è stato pensato, incomincia ad essere assolutamente inadeguato e incompatibile per la dimensione cittadina. La concentrazione di tossicodipendenti " tradizionali " in un unico luogo che dovrebbe essere in grado di fornire tutte le prestazioni necessarie sanitarie, psicologiche, assistenziali, ed educative, coniugando diverse soglie di intervento e diversi setting clinici, per tipologie di clienti molto diverse fra loro è, infatti, assolutamente distonica con la possibilità di realizzare programmi terapeutici individualizzati. D'altra parte anche dove si sono realizzate aziende sanitarie locali molto grandi, in grado, come a Milano, di coprire l'intero ambito cittadino, si tende a organizzare l'azienda in ambiti distrettuali molto " forti " ed autosufficienti che è molto difficile possano esprimere la necessaria varietà di azioni sulle tossicodipendenze semplicemente per mezzo dell'attività di un Ser.T distrettuale. Anzi, è possibile ipotizzare che, anche ottimizzando e differenziando le attività di Ser.T cittadini in una logica dipartimentale che costruisca una rete congruente (almeno per quanto riguarda la prestazione diretta dell'azienda sanitaria locale) sia difficile pensare di rispondere adeguatamente alle necessità del territorio senza che in questa rete congruente entrino altre componenti esterne ai Ser.T ed anche all'attuale privato sociale. Tutto ciò obbligherà in tempi brevi alla costruzione di una vera "Rete integrata metropolitana dei Servizi per le tossicodipendenze" anche perché i primi a sentire pesantemente le conseguenze dell'attuale inadeguatezza di un sistema nato un po' casualmente e senza grosse progettualità e programmazioni sono proprio le organizzazioni del privato sociale che mantengono una discreta influenza sulle scelte programmatorie politiche. Avendo portato avanti per anni politiche molto individualistiche, basate soprattutto su una pletora di comunità terapeutiche generaliste in concorrenza fra loro, si trovano, adesso, con un gran numero di posti vuoti. Questo è avvenuto nonostante si siano ridotti drasticamente tutti quei periodi un tempo definiti necessari per il pre-inserimento e la valutazione e si sia scesi a compromessi, un tempo inaccettabili da diverse organizzazioni, sulla possibilità di inserimento nelle strutture di pazienti in trattamento farmacologico anche di tipo sostitutivo. La necessità di un cambiamento strutturale del sistema di intervento, quindi, è legata non solo all'analisi di fenomeni che sono in cambiamento ma anche a profonde ragioni di tipo economico, di conservazione di competenze, di poteri e di posti di lavoro.
Veniamo, quindi, alla questione conclusiva. Se appare chiaro che l'intervento futuro per la sua complessità dovrà inevitabilmente basarsi su sistemi di rete veri, se è probabile che nelle grandi aree urbane si genereranno quelle reti che condizioneranno l'organizzazione del sistema di intervento, in questo momento non è altrettanto chiaro quale potrà essere l'esito complessivo di cambiamenti strutturali profondi che sono ormai alle porte. Come ho già detto, il privato sociale ha basato molto della sua azione sulla costruzione di comunità terapeutiche generaliste. All'interno di singole organizzazioni o, al limite, coinvolgendo altre organizzazioni che aderivano agli stessi principi, ha costruito negli anni connessioni a livello nazionale tra comunità e servizi accessori anche per il potere " politico-contrattuale" che questo tipo di impostazione poteva dare. Ora, il progressivo decentramento del potere gestionale inerente le azioni del sistema sociale e sanitario, spinge alla costruzione di reti locali. Le procedure che permettono l'accreditamento di azioni, anche di tipo sanitario, ad organizzazioni diverse dai Ser.T potrebbero indurre il privato sociale a creare alleanze interne finalizzate alla costruzione di reti locali alternative o sostitutive dei Ser.T stessi. Tuttavia i Ser.T, organizzati in strutture dipartimentali, potrebbero anche scegliere, coerentemente a strategie proprie delle aziende cui appartengono, di creare reti locali scegliendo interlocutori privilegiati all'interno di alcune organizzazioni del privato sociale, escludendone altre. Ma ancor più grande è l'incognita rispetto alle azioni che potrebbero essere condotte da organizzazioni del privato no profit o profit appartenenti a gruppi multinazionali già operanti in Europa oppure a nuove organizzazioni nascenti. Probabilmente il risultato finale di una serie di grandi cambiamenti che investiranno questo settore sarà il progressivo ridimensionamento del sistema pubblico e la nascita di alcuni network locali affiliati in sistemi nazionali o internazionali. Mi piacerebbe pensare alla possibilità di network no profit coinvolgenti Ser.T e privato sociale che siano in grado, ripensando all'intervento all'interno di strategie adeguate e pensate coerentemente con i bisogni del territorio, di garantire un buon livello di terapia e di assistenza a vaste fasce di popolazione. Sarebbe una intelligente competizione rispetto a sistemi profit che, evidentemente, avrebbero interesse soprattutto ad offrire livelli di assistenza medio alta a clienti dotati delle risorse necessarie per pagarsi le prestazioni. Potrebbero, però, esistere anche altre soluzioni. Determinate organizzazioni del privato sociale potrebbero realizzare la base di reti miste profit - no profit in grado di costruire nuovi monopoli lasciando al sistema Ser.T e ad altre organizzazioni l'incombenza di occuparsi della clientela più marginale e meno dotata di risorse. Ciò significherebbe intrappolarla all'interno di una rete ancor più di oggi in difficoltà per realizzare livelli adeguati di terapia e di assistenza e per progettare possibilità di reinserimento sociale. Il rischio, cioè, è che per realizzare una necessaria differenziazione d'offerta si differenzino le reti in modo di scegliere le clientele più convenienti lasciando, quelle più residuali, in una situazione di sempre più grande emarginazione assieme ai Servizi che di loro si volessero occupare. Questa situazione, eticamente non esaltante, potrebbe rivelarsi particolarmente fallimentare. La creazione di sacche marginali di popolazione, nelle grandi aree urbane e soprattutto a livello di tossicodipendenza, è il modo migliore per creare ulteriore marginalità ma anche maggiore distribuzione e utilizzo di droga in ambito non marginale. Questa situazione potrebbe essere perversamente propulsiva per un sistema profit sempre più potente e interessato al mantenimento dello status quo.
Ritengo, pertanto, che un momento di transizione così delicato debba essere assolutamente governato garantendo che le risorse investite in questo settore possano effettivamente risultare di vantaggio per i cittadini tossicodipendenti e non. In questo senso credo che le reti locali, soprattutto quando fanno parte di un sistema direttamente finanziato da tutti i cittadini, possano esistere solo se regolamentate governate e verificate all'interno di una programmazione cui i componenti delle reti stesse non possono essere estranei anche nelle assunzioni di responsabilità. Nello stesso tempo è nello stato delle cose che anche in questo settore debbano essere sviluppate politiche europee coordinate che garantiscano l’operatività di imprenditori pubblici e privati salvaguardando, contemporaneamente, l’interesse dei loro clienti e il senso generale di un'azione di evidente valenza pubblica.
In questo momento non sono chiari né a livello metropolitano e tantomeno a livello regionale, nazionale ed europeo, i luoghi istituzionali e i modi con cui la transizione verso una nuova organizzazione del sistema di intervento debba essere progettata, accompagnata, pilotata e verificata. La situazione sembra in assestamento su un livello troppo ampio di deregulation, pericoloso perché in grado di favorire, soprattutto, chi decidesse di fare un'azione di dumping per accaparrarsi il mercato dell'intervento in questo settore. Il rischio potrebbe essere la distruzione di esperienze consolidate negli anni da operatori professionali del pubblico e del privato no profit. Avrebbe senso, invece, conservarle e valorizzarle in quanto costruiscono la base di una azione veramente indirizzata all'interesse dei cittadini e della società anche se completamente al di fuori di logiche di mercato.
(R.C.G.)
Si consiglia anche la lettura di "Tossicodipendenze: fine di un monopolio"
