L’utilizzo del metadone tra terapia e controllo sociale

di Riccardo C. Gatti

Alcune note storiche

Da quando in Italia, nei primi anni ’80, è stato autorizzato l’utilizzo del metadone per l’intervento sugli eroinomani, si è sempre discusso sulla sua utilità. La considerazione del trattamento metadonico ha, comunque, attraversato diverse fasi:

• una fase che definirei "magica e onnipotente", dove il farmaco era considerato, a priori, una specie di "diritto per guadagnare la via della salvezza" o, viceversa, "uno strumento di dannazione eterna"
• una fase di "demedicalizzazione acritica" quando, a metà degli anni ‘80, per alcuni Servizi, il fatto di non utilizzare il metadone e di realizzare, solo, trattamenti psico-sociali costituiva un vanto di per sè
• una fase "politico – rivendicativa" in cui movimenti politici antiproibizionisti si facevano direttamente carico di singoli pazienti rivendicando, nei confronti di medici di strutture pubbliche, che venisse dato metadone
• una fase di "accettazione giustificativa" dopo l’invenzione del concetto della "riduzione del danno"

L’esperienza italiana, nell’utilizzo del metadone è, comunque, abbastanza lunga da poter essere considerata acquisita clinicamente ma, contemporaneamente, abbastanza breve, visto che viene periodicamente ridiscussa criticamente, soprattutto, in occasione di dibattiti parlamentari inerenti il tema della tossicodipendenza. Oggi c’è chi critica aspramente una posizione demedicalizzata nel trattamento dei tossicomani ricordando, tra l’altro, che l’HIV trovò alimento, per la sua diffusione, in Servizi che preferivano respingere i pazienti sulla strada piuttosto che sostituire l’eroina col metadone. A metà degli anni ‘80, tuttavia, e fino ai giorni nostri, hanno continuato a proliferare opinioni esattamente opposte che criticavano i Servizi pubblici proprio in quanto "bar metadonici".

Il mandato sociale

Potrebbe essere interessante tentare una interpretazione sul perché, se l’esperienza scientifica e clinica, a livello nazionale ed internazionale, può essere, ormai, considerata acquisita, non si sia, ancora, definitivamente, stabilizzato il dibattito che, periodicamente, sembra riaccendersi pro o contro il metadone.

A mio parere ciò dipende dal fatto che esiste un salto logico troppo grande tra le categorie del dibattito politico e quelle della pratica clinico-terapeutica anche se esistono punti di incontro che fanno erroneamente pensare, a chi si occupa di politica, che sia possibile gestire politicamente l’azione clinico terapeutica e, a chi si occupa di clinica, che le evidenze della letteratura scientifica dovrebbero essere determinanti e conclusive. Per questo motivo l’invenzione della categoria "riduzione del danno" ha avuto un’importanza stabilizzatrice in quanto può essere considerata accettabile sia in clinica che in politica.

Cerchiamo, tuttavia, di ragionare su quali siano i punti di incontro che hanno provocato questa specie di nodo critico tra pensiero politico e pensiero clinico. I Servizi per le tossicodipendenze in Italia e, probabilmente, in Europa nascono su esigenze di risposta politica alla pressione dell’opinione pubblica, allarmata dall’inerzia degli Stati rispetto al diffondersi epidemico di tossicodipendenze e fenomeni di abuso. Per essere più precisi questa pressione dell’opinione pubblica sembra, soprattutto, motivata dalla preoccupazione per i comportamenti aggregativi e microcriminali di quella parte di eroinomani più legati alla "piazza" (intesa come luogo di spaccio e di aggregazione insieme). Bisogna, tra l’altro, tenere presente che, almeno in Italia, la "piazza" rende visibili problemi e comportamenti altrimenti invisibili o non visti perché culturalmente meno alieni come l’abuso di alcol. I Servizi per le tossicodipendenze nascono in seguito ad "emergenze droga" che sono, soprattutto, emergenze di opinione pubblica che entra in risonanza con i mezzi di comunicazione di massa.

Il mandato sociale è, quindi, quello di "fare qualcosa" per la sicurezza e per far cessare un comportamento ritenuto non congruente con la cultura locale e, perciò, socialmente pericoloso. Il fare qualcosa assume, in fretta, un tono normativo tanto che è diffusa uniformemente la convinzione che "se ci fossero leggi più adeguate e venissero fatte rispettare" probabilmente ci sarebbero molti meno problemi connessi con la tossicodipendenza, per la popolazione generale e per gli stessi tossicomani. Faccio notare che questa convinzione è molto diffusa nel campo proibizionista, in quello opposto ed anche in chi non si identifica con queste posizioni ma pensa, comunque, che "bisogna fare qualcosa".

Il mandato che provoca la nascita e che sostiene, anche economicamente, l’operare dei Servizi per le tossicodipendenze è, dunque, lo stesso che indirizza, in questo campo, anche l’azione della Polizia e della Magistratura ed è proprio per questo motivo che, in questo settore, si verificano così tante "contaminazioni" operative tra sistemi di controllo, di assistenza e terapia. In Italia, ad esempio, essere tossicomane può evitare la carcerazione (anche se si è arrestati mentre si commette un reato) a patto di sottoporsi ad un trattamento terapeutico. Il terapeuta diventerà così, volente o nolente, una specie di controllore per il sistema penale.

Meno chiaro è, invece, quanto forte sia il mandato più strettamente clinico: quanto, cioè, la tossicodipendenza sia effettivamente considerata una patologia e, quindi, qualcosa su cui si possa intervenire mediante processi di diagnosi, prognosi e terapia.

L’attività clinica

L’attività clinica dei Servizi per le tossicodipendenze nasce nel momento in cui si accetta, a livello politico, che il tossicomane non sia, di per sé, un criminale ma possa essere anche un malato che, a causa della sua patologia, compie una serie di azioni illecite, più o meno sanzionate nei diversi Stati, che vanno dal procurarsi droga al procurarsi i soldi necessari a comprare la droga stessa. Tuttavia il concetto di malattia non è mai stato completamente metabolizzato sia a livello politico che a livello di opinione pubblica rimanendo, per tutta una serie di aspetti, più vicino al concetto di "malato = vizioso" piuttosto che di "malato = sofferente". Per questo motivo l’attività clinica inerente i tossicomani , in generale, ed i trattamenti con metadone per gli eroinomani, in particolare, è una attività complessa anche perché sottoposta a condizionamenti ed a giudizi che, con la clinica e con la valutazione scientifica, hanno ben poco a che fare. Va anche detto che, chi lavora nel settore delle tossicodipendenze come terapeuta è, ovviamente, un cittadino come gli altri e partecipa alle motivazioni generali di un’opinione pubblica che, sul tema droga, non ha ancora raggiunto una convinzione consolidata e condivisa.

Il metadone porta in sé un peccato originale: quello di essere un oppiaceo. Poiché la definizione del concetto di droga è molto complicata, in molte nazioni, come l’Italia, si è deciso che fossero droghe quelle sostanze che venivano definite dalla legge come tali, indicandole in apposite tabelle. Poiché in queste tabelle vi sono gli oppiacei, il metadone è una droga. Questo ragionamento, apparentemente banale, è particolarmente importante in quanto, l’inserimento degli oppiacei in tabelle nelle quali convivono farmaci e droghe d’abuso, essendo, queste ultime, identificate con una forte valenza emotiva negativa, fa estendere automaticamente, questa valenza anche ai farmaci. Per questo stesso motivo molte persone identificano il trattamento metadonico come un "male in sé", qualificandolo come sostituzione di una droga con un’altra droga. Nonostante la conoscenza scientifica, visto che, ormai, i riscontri sull’efficacia di questo trattamento ci sono da tempo, la coscienza dice no e la confusione diventa tale che si discute, anche tra operatori del settore, sul trattamento metadonico in alternativa ad altri tipi di trattamento come quello comunitario o l’intervento psicologico.

Forse sarebbe necessario uscire dalla confusione: il metadone non è un trattamento per l’eroinomane che può essere posto in alternativa alla psicologia o alla comunità terapeutica. Il metadone è, più semplicemente, un farmaco che può essere utilizzato all’interno di un trattamento terapeutico per gli eroinomani. Forse la medicina dei nostri giorni, e, quindi, anche quella delle tossicodipendenze sta, erroneamente, scomponendo l’atto terapeutico in prodotti a sé stanti quasi come se il rapporto terapeuta – paziente nella diagnosi, nella prognosi e nella terapia non sia più un processo unitario ed individualizzato. Nello stesso tempo si tende a confondere la prescrizione farmacologica con l’intervento terapeutico nel suo complesso. Ciò giustifica il fatto che si possa definire a priori, per una determinata categoria patologica, se sia "giusto o non giusto" utilizzare un certo tipo di farmaco, indipendentemente dal riscontro scientifico dell’esperienza clinica e dal rapporto del singolo terapeuta con il singolo paziente. Il metadone, così, diventa "ciò che è giusto o ciò che non è giusto" dare al tossicodipendente da eroina, quasi come se il metadone fosse il fine, e non uno degli strumenti, dell’intervento terapeutico

E’ , a mio parere, importante ribadire che NON E’ LA SOMMINISTRAZIONE IN SE’ DI UN QUALSIASI FARMACO DA PARTE DI PERSONALE SANITARIO A DEFINIRE CHE, IN QUEL MOMENTO, SI STA COMPIENDO UN INTERVENTO TERAPEUTICO.

L’intervento terapeutico è una azione che non può attuare il terapeuta da solo. Il paziente ne è, allo stesso modo, produttore e consumatore e ne diventa, quindi, l’attore principale. Se il paziente non partecipa al progetto l’azione terapeutica è inapplicabile. Ciò significa, anche, che il paziente deve riconoscersi come tale: nell’ambito delle tossicodipendenze, al di là delle dichiarazioni formali, che possono essere anche di tipo strumentale, non è, poi, così scontato che ciò avvenga.

L’intervento terapeutico è, soprattutto, un progetto finalizzato al benessere psico-fisico di una persona. Se il progetto manca non è la somministrazione di un farmaco a riqualificare l’azione. Perché esista un progetto terapeutico individualizzato è necessario che esistano almeno:

• una diagnosi
• una prognosi
• la definizione di obiettivi realistici condivisi tra terapeuta e paziente che deve essere, quindi, messo nella condizione di partecipare al processo terapeutico, il più possibile attivamente, anche avendo chiaro il risultato ed il significato del processo diagnostico, della prognosi, nonché i vantaggi e gli svantaggi dei trattamenti proponibili
• una terapia
• una precisa valutazione congiunta, terapeuta – paziente, dei risultati ottenuti, nel tempo, rispetto agli obiettivi prefissati e la loro eventuale riformulazione come conseguenza della riformulazione del progetto terapeutico.

Ciascuno di noi ha esperienze dirette, per sé o per qualche congiunto, di quanto poco si verifichino, in generale, le condizioni descritte nei punti precedenti per qualunque tipo di patologia.

Per quanto riguarda le tossicodipendenze ciò è ancora più difficile considerando che un approccio corretto richiede spesso l’intervento di diverse professionalità (ad esempio psicologi e medici), nonché azioni al confine tra l’assistenza sociale e il counseling educativo, in situazioni in cui non esiste un solo problema. La patologia tossicomanica rischia, così, di diventare un qualcosa che esiste senza essere percepito consapevolmente da chi ne è portatore, mentre, invece, la richiesta ai terapeuti diventa quella di risolvere problemi contingenti talmente complessi da rendere impossibile la risoluzione delle loro cause.

Il riportare il processo al suo significato originario di progetto terapeutico individualizzato e regolato da canoni determinati è pertanto un lavoro attivo la cui "fatica" è, spesso, ad unico ed esclusivo carico degli Operatori di un Servizio tossicodipendenze con l’aggravante che, come ho già spiegato, il mandato sociale e politico della loro azione potrebbe fermarsi alla presa in carico ed al contenimento di problemi sociali emergenti senza richieste ulteriori.

In questo scenario è evidente che il metadone, per quanto riguarda gli eroinomani, è, potenzialmente, un ottimo farmaco anche perché permette realisticamente di avere spazio e tempo sufficienti per sviluppare una azione terapeutica corretta per quei pazienti in cui la consapevolezza di patologia è ridotta o sommersa da problemi contingenti. Tuttavia, in mancanza di uno sforzo attivo ed esperto dei terapeuti e del coinvolgimento consapevole del paziente, non è detto che il metadone sia, di per sé, terapeutico.

In un recente rapporto il GAO (General Accounting Office), un Ufficio dei Congresso U.S.A. che istruisce accreditate indagini e valutazioni a proposito dell’utilizzo dei fondi pubblici sostiene, tra l’altro, che importanti studi longitudinali multicentrici hanno prodotto significative evidenze sul fatto che il trattamento dell’abuso di droga è di beneficio per l’individuo e per la società. Una parte sostanziale dei pazienti studiati ha riportato una riduzione dell’uso di droghe e delle attività criminali in seguito a trattamento. Sostiene, inoltre, che studi che hanno valutato la situazione di migliaia di persone hanno dimostrato un decremento dell’uso di droga per ciascuno dei tre principali tipi di trattamento: residenziale a lungo termine, ambulatoriale di disassuefazione, ambulatoriale di mantenimento con metadone. Secondo il GAO, per quanto riguarda il metadone, numerosi studi hanno dimostrato che gli eroinomani che ricevono questo tipo di trattamento hanno migliori risultati rispetto a soggetti che non vengono trattati o che affrontano altri approcci trattamentali. In passato questo tipo di outcomes erano maggiormente variabili in quanto diversi Servizi fornivano routinariamente dosaggi troppo bassi e concludevano i trattamenti troppo in fretta. Diversi studi hanno anche dimostrato il significativo miglioramento dei risultati quando counseling, psicoterapia e Servizi sociali vengono offerti assieme al trattamento a mantenimento

Conclusioni

Le conseguenze di queste considerazioni sono che il metadone è un farmaco molto importante per l’intervento sugli eroinomani e che, forse, in questi anni, per una serie di motivi che ho descritto, è stato, sottovalutato nella sua efficacia clinica, ingiustamente demonizzato da alcuni e male utilizzato da altri. Anche dal punto di vista delle politiche sanitarie e sociali è fondamentale che questo farmaco sia disponibile per il trattamento degli eroinomani.

Tuttavia se, dal punto di vista delle politiche sociali e della sanità pubblica, nonché da quello della salute individuale degli eroinomani, è dimostrato che il metadone riduce i comportamenti criminali, l’assunzione di droga ed i comportamenti a rischio dei tossicodipendenti in trattamento, non bisogna mai dimenticare che ciò che costruisce una azione terapeutica in questo campo non è il farmaco, qualunque esso sia, ma l’interazione positiva tra il terapeuta ed il paziente nell’ambito di una progettualità definita.

E’ proprio questa progettualità, definita e dinamica che fa la differenza tra una pura opera di contenimento delle emergenze sociali o sanitarie (che, è, spesso, ciò che più interessa all’Opinione Pubblica ed agli Amministratori Politici) e la vera azione clinica - terapeutica.

Se vogliamo approfondire maggiormente questa differenza possiamo dire che il contenimento delle emergenze sociali e sanitarie, con particolare riferimento alle tossicodipendenze, può tranquillamente convivere col mantenimento di uno stato di cronicità nella patologia dei singoli, purché questo sia gestito in modo da ridurre i danni alla collettività, mentre una azione clinico terapeutica corretta non può prescindere dall’interesse del singolo paziente, la cui cronicizzazione in uno stato di "patologia assistita" va, per quanto possibile, evitata.

Ancora una volta sono i rapporti tra gli uomini che definiscono il progresso di una azione: gli strumenti, per quanto importanti, devono rimanere un mezzo per il raggiungimento di obiettivi. Nello svolgere la loro funzione i medici e, più in generale i terapeuti, devono ricordarsi sempre che il loro mandato sociale originario e fondamentale rimane quello di curare i loro pazienti. Se non lo dimenticano, gli strumenti potenti come il metadone rimangono strumenti di progresso per loro, per i loro pazienti e per la società intera.