Medici tossicomani e altre storie
Il disturbo da uso di sostanze nei sanitari USA è considerato un problema persistente ed importante. Probabilmente il regime assicurativo proprio di quel Paese permette una più precisa focalizzazione dei fenomeni di abuso spingendo alla costruzione di programmi terapeutici dedicati, molto riservati, e particolarmente mirati all'efficacia, Ciò permette anche studi finalizzati all'individuazione di fattori di rischio specifici in specifiche categorie professionali. Purtroppo (ed è questo il rovescio della medaglia) l'accesso ai programmi migliori non è per tutti e, quindi, ciò che è disponibile per alcune categorie professionali ... non lo è per altre. Ciò che può essere messo a disposizione di un medico che utilizza oppiacei, insomma, è molto diverso da ciò a cui può accedere un eroinomane "di strada" o un disoccupato. Alcuni autori si chiedono se questo tipo di situazione sia vantaggiosa per gli interessi individuali e pubblici. Se lo fanno, è perché incomincia ad essere evidente come determinati tipi di programmi siano, in determinate condizioni, più efficaci di altri. Ritornando al personale sanitario la prevalenza dei fenomeni di abuso stimata è simile a quello della popolazione generale ma esistono alcune categorie, come, ad esempio, gli anestesisti, che (negli USA) risultano colpite da disturbo da uso di sostanze in modo maggiore. Inoltre, utilizzando quotidianamente, per lavoro, le sostanze da cui possono diventare dipendenti (es. fentanyl, sufentanil, morfina, meperidina ecc.), la possibilità di ricaduta dopo il trattamento risulta amplificata mentre ulteriori fattori (coesistenza di una malattia psichiatrica e familiarità per l'abuso di sostanze) aggravano la situazione e devono essere tenute particolarmente presenti nel trattamento .
Ciò che mi domando, leggendo alcune pubblicazioni di oltreoceano, è se si tratti veramente di un mondo diverso dal nostro oppure se la nostra visione "social - assistenziale - contenitiva" dei fenomeni di abuso non abbia offuscato le nostre capacità di lettura della situazione impedendoci di focalizzare meglio le diverse situazioni su cui intervenire. Mi chiedo, ad esempio, se da noi il personale sanitario non soffra di problemi analoghi a quelli dei colleghi USA e non necessiti, come oltre oceano, di programmi dedicati. E' strano che, in un mondo sempre più globalizzato, mentre negli USA vengono pubblicati studi specificatamente mirati a questo problema, qui nemmeno se ne parli. In fondo (sperando che questa affermazione non venga fraintesa), anche il personale sanitario dei SERT si trova in una situazione di rischio, somministrando quotidianamente farmaci che possono dare dipendenza.
Partendo da questioni proprie di un particolare gruppo di professionisti, ci si si potrebbe spostare sull'analisi di situazioni specifiche di altre categorie oppure di particolari gruppi sociali o di età, o, ancora, di diagnosi. La visione più ampia finirebbe inevitabilmente per interrogarci su una questione importante: il nostro sistema di intervento (pubblico e privato), pur dichiarando programmi individualizzati, non è, in realtà, troppo generalista? Questo generalismo non lo rende molto meno accessibile ed efficace di quello che potenzialmente potrebbe essere? Se, da una parte, riproponiamo con insistenza il tema della libera scelta del luogo di cura ... dall'altra, l'offerta di programmi e setting dedicati rimane limitata ed incentrata più sul luogo in quanto tale piuttosto che sul tipo di programma specifico che, all'interno di quel luogo, viene effettuato. Questa scelta rimane, così, più teorica che pratica perché mancano le condizioni ma anche gli strumenti che possano supportarla. Infatti l'estrema varietà di situazioni che, attualmente, confluiscono nei medesimi programmi e nei medesimi setting, rende impossibile la valutazione della loro efficacia anche per chi vi è professionalmente coinvolto. Ciò spiega anche perché, salvo eccezioni, sia così difficile trovare pubblicazioni e studi in merito all'efficacia dei trattamenti provenienti dal nostro Paese, pur in presenza di un sistema di intervento diffuso con Servizi territoriali che si prendono cura contemporaneamente di centinaia o, anche, di migliaia di casi. Questo mondo generalista e, apparentemente, tutto uguale finisce così per fagocitare ciò che lo circonda generando effetti perversi. E' il caso della "doppia diagnosi". Partendo proprio dalla volontà di voler meglio definire la situazione di una fascia di pazienti ... è diventata una diagnosi di per sé. La necessità di curare pazienti, appunto, "doppia diagnosi" ha generato strutture residenziali teoricamente dedicate ma, in realtà, ancora una volta generaliste. Una prova? Le rette giornaliere sono generalmente inferiori a quelle tipiche delle strutture residenziali psichiatriche. Come dire che chi ha una patologia psichiatrica ed una dipendenza da sostanze ha bisogno di interventi meno sofisticati di chi ha solo una patologia psichiatrica!
Come abbiamo visto, in altri Paesi con una organizzazione sanitaria e di welfare molto diversa dalla nostra ci si incomincia a chiedere se abbia senso fornire programmi e setting dedicati solo ad alcune fasce di popolazione. In Italia, sebbene in presenza di un sistema di intervento gratuito, diffuso e, apparentemente (!), molto accessibile, potremmo essere nella condizione di farci la stessa domanda. Se non vogliamo che, poco per volta, tutto il sistema venga assorbito in una sorta di ammasso generalista in cui pubblico e privato, finalmente equiparati, finiscano per fare tutti le stesse cose, un po' come le televisioni, dobbiamo tentare di preservare e valorizzare in modo accurato e "scientifico" le differenze intrinseche oggi ancora presenti nelle diverse componenti del nostro sistema di intervento e, se necessario, alimentare ulteriori differenziazioni.
Purtroppo, oggi, proprio laddove i processi programmatori sono più avanzati, si cerca, attraverso misure economiche, amministrative, normative ed organizzative, di rendere i luoghi di cura ed i loro programmi sempre più uguali tra loro pur comprendendoli in alcune, limitate, macrocategorie generaliste. Sebbene si tratti di un oggettivo progresso rispetto alla proliferazione indiscriminata di programmi e strutture autocentrate poco sinergiche ed operanti senza alcuno standard, è necessario comprendere che non è ancora ciò di cui abbiamo bisogno. Per fare un passo avanti è necessario, infatti, un processo programmatorio che si proponga come obiettivo principale: la possibilità che ciascun soggetto, in relazione alla diagnosi ed alla prognosi che lo riguarda, sia messo nelle condizioni di scegliere, tra le opzioni che ritiene compatibili con le proprie posizioni culturali ed etiche nonché con le situazioni ambientali, sociali e professionali in cui si trova inserito, il programma a più alta probabilità di efficacia. Per fare ciò operativamente è necessario garantire:
Siamo ancora relativamente distanti da questa posizione ma non è impossibile raggiungerla prima culturalmente e, poi operativamente. Ciò avverrà nel momento in cui avremo compreso che una maggior definizione e certificazione dei programmi, delle diagnosi, degli interventi e dei loro esiti permette anche scelte reali a vantaggio delle persone che hanno bisogno di un intervento e premiando, tra l'altro, le organizzazioni migliori. Potrebbe essere una strada, anche economicamente valida. Le scelte sbagliate e le ricadute che potrebbero essere evitate rappresentano risorse economiche disperse che potrebbero essere, invece, utilizzate per meglio retribuire programmi più efficaci.
Riccardo C. Gatti 2.4.05
bibliografia
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