De-medicalizzare i SERT ? No, grazie.

di Riccardo C. Gatti

Due cose mi hanno sempre colpito osservando il Sistema di Intervento sulle Tossicodipendenze Italiano nel confronto con altri Sistemi di Paesi Esteri: la ricchezza di unità di offerta presenti in Italia, costituite, tuttavia, secondo un bipolarismo abbastanza rigido (SERT - Comunità) e la quasi assoluta mancanza di reparti di ricovero per tossicomani, assieme alla carenza di reparti ospedalieri per alcolisti.

In questi ultimi anni, anche grazie alla valorizzazione delle strategie per la "riduzione del danno", ci si è dati una buona organizzazione per gli interventi sanitari che prevedono l'utilizzo del metadone come farmaco sostitutivo dell'eroina ma, per quanto riguarda il raggiungimento dello stato "drug-free", la situazione mi sembra ancora molto carente.

Riguardo a questo problema il silenzio degli stessi medici che lavorano nei Servizi è, francamente, preoccupante. Forse tutto ciò discende dalla storia del Sistema di intervento. I SERT ed i Servizi loro progenitori nascono in un momento storico in cui viene particolarmente valorizzato il decentramento sanitario e la costituzione di livelli specialistici territoriali. Assieme a ciò esistono parole d'ordine diffuse, soprattutto a livello territoriale, quali "de-medicalizzazione" ed anche "de-psichiatrizzazione". Confesso che, essendo medico e specialista in psichiatria, mi sono sempre trovato un po' a disagio di fronte a queste affermazioni, quasi avessi dovuto vergognarmi delle conoscenze e della capacità cliniche che avevo e che potevo utilizzare, utilmente, con i pazienti del Servizio. A dire il vero non ne ho mai compreso a pieno il senso di questi slogan. Lavoro in questo settore da circa quindici anni. La mia sensazione è sempre stata che i colleghi medici delle varie specialità, cercassero di avere il meno a che fare possibile con i tossicomani. Ricoverare un tossicodipendente in ospedale, poi, è sempre stata una impresa titanica. Altro che "de-medicalizzare" e "de-psichiatrizzare" il problema è che la medicina ha sempre cercato di sfuggire ai compiti che doveva assumersi in questo campo. Con questo non voglio assolutamente significare che la medicina abbia in sé tutte le chiavi fondamentali per risolvere la situazione tossicomanica ma che, quando esiste la necessità di un intervento medico, questo debba essere attuato nel migliore dei modi. Il medico, cioè, deve avere corrette possibilità diagnostiche e terapeutiche. Attualmente sono troppo limitate sia a livello di preparazione tecnica che a livello di setting disponibili. La messa al bando della psichiatria nei servizi tossicodipendenze di molte regioni, ad esempio, fa si che, negli eroinomani, siano sottodiagnosticate (e sottocurate) molte patologie che contribuiscono ad aggravare la situazione tossicomanica. Inoltre le persone che abusano di psicostimolanti quali cocaina, e metamfetaminici spesso si rivolgono ai Servizi quando perdono il controllo della situazione (mentale). La vicinanza tra stati di alcolismo e stati depressivi è nota. Anche qui la soluzione del problema non è, evidentemente, quella di curare con psicofarmaci tutti i tossicomani ma di saper diagnosticare con sicurezza una patologia psichiatrica primaria, secondaria, o copresente alla tossicomania e di intervenire correttamente quando serve. La quasi assoluta impossibilità di ricovero ospedaliero in reparti specializzati per il trattamento delle tossicomanie mi sembra, inoltre, semplicemente assurda. La disassuefazione dalle droghe non è l'unico momento della cura di un tossicomane ma è senz'altro un momento importante. Ci sono persone, con particolare riferimento a quelle che abusano di più sostanze, che, per motivi diversi, è praticamente impossibile trattare a livello ambulatoriale, indipendentemente dalla loro buona volontà e da quella degli operatori del Servizio cui si rivolgono. Chiunque lavori in un SERT è a conoscenza di queste situazioni. Tuttavia ricordo, all'inizio della carriera, gli operatori più anziani combattere l'idea, proposta a livello politico, di costruire reparti ospedalieri specializzati. Questa volta la parola d'ordine era "non bisogna costruire manicomietti"! Confesso la mia preoccupazione: costruire servizi multidisciplinari significa poter disporre di tutta la potenzialità che ciascuna disciplina può mettere in campo a vantaggio di un progetto terapeutico integrato. In questo momento la "medicina delle dipendenze" è troppo debole ed ha scarsi strumenti per intervenire efficacemente. Concetti quali diagnosi, prognosi, terapia e guarigione vanno, poco per volta, perdendosi a vantaggio di altri che hanno tutti a che fare con l'assistenza. Questo decadimento di concetti e di potenzialità cliniche trascina in basso tutto quanto il sistema, chi vi opera e chi vi è curato. L'assistenza agli stati di dipendenza è un concetto che ha a che fare con la manutenzione, nello stato attuale, di persone a cui, implicitamente, la possibilità di guarigione è negata oppure avviene solo per una concomitanza di situazioni favorevoli non determinabili. Non vorrei che nella progressiva tensione a "de-medicalizzare" e "de-psichiatrizzare" non si stia gradualmente de-clinicizzando l'intervento sui tossicodipendenti. Il risultato potrebbe essere quello di costruire un calderone auto-referenziato che non si muove per curare e per guarire ma solo per contenere disagio sociale. Cose del genere si sono già viste. Un tempo si chiamavano "istituzioni totali". Che oggi non abbiano muri intorno e che siano ambulatori e non manicomi non fa alcuna differenza, se il fine è lo stesso.