Ridurre il danno o recuperare globalmente la persona ?

Sono medico e so che i grandi progressi di molti campi delle medicina non hanno appannato la validità dell’antico aforisma “curare spesso, guarire qualche volta, consolare sempre”. Anche in campo riabilitativo l’orientamento prevalente appare quello di tenere conto della soggettività di ciascun paziente dal punto di vista fisico, psicologico e sociale. Il trattamento terapeutico – riabilitativo migliore, quindi, non è quello che teoricamente o statisticamente produce i migliori risultati ma quello che applicato ad una specifica persona, tenendo conto della sua condizione, risulta più efficace per raggiungere gli obiettivi che ci si prefigge.

In medicina, di fronte a patologie di una certa gravità, l’obiettivo può essere la completa guarigione ed il totale recupero della capacità perse in seguito alla malattia. Più spesso, però, il medico ed il paziente hanno a che fare solo con risultati di parziale di miglioramento anche quando sarebbe possibile sperare in qualcosa di più.

Ciascuno di noi, nel corso della vita, sperimenta che la salute è un bene prezioso ma anche che non è sempre possibile preservarla a pieno. Chi è un terapeuta, un medico o anche uno psicoterapeuta,  rispetto a chi non lo è, ha la possibilità di verificare la cosa da due punti di vista (quello del paziente e quello del terapeuta) e soffre quando è costretto a fare i conti con la propria impotenza.

Il settore dell’intervento sulle persone che usano droghe è ricco di esperienze ma anche di incertezze su temi fondamentali che, negli ultimi vent’anni, non paiono aver trovato una soluzione. Ciò ha una influenza diretta sulle leggi e sull’organizzazione dell’intervento preventivo, terapeutico e riabilitativo molto più di quanto si possa normalmente pensare. Anche l’opinione pubblica soffre le conseguenze di queste incertezze: addirittura gli opinion leader del settore esprimono idee contrapposte tra loro.  La tossicodipendenza è una malattia o un comportamento? E’ una patologia mentale o la patologia mentale è un effetto collaterale e indesiderato dell’uso di droghe? La tossicodipendenza deve essere affrontata con un approccio clinico oppure educativo? Ha senso sostituire una droga illecita con una lecita per migliorare le condizioni di vita della persona oppure è un falso problema? Ha senso attuare azioni finalizzate alla “riduzione dei danni” provocati dalle droghe in chi le usa oppure è necessario perseguire “il recupero globale della persona” mettendola nelle condizioni di non poter usare droghe, anche contro la sua volontà? E, ancora, visto che questo riguarda un numero molto ampio di soggetti, chi usa droghe per sua scelta e non è tossicomane come deve essere considerato? Ha senso sanzionare il possesso di droga per spingere al trattamento chi le usa? E’ efficace? Per cosa? Si può curare chi non vuol essere curato oppure chi non ha una patologia? Ha senso sanzionare gli atteggiamenti a rischio per la salute fisica o psichica di chi non usa droghe per spingerlo alla cura e, se si, ha senso farlo anche per chi non usa droghe?

I dibattiti su questi argomenti,  quando ci sono, diventano particolarmente intensi ed aggressivi. La certezza deve essere cercata nella forza delle proprie argomentazioni nel confronto di quelle degli altri. Il bipolarismo degli schieramenti politici, tuttavia, non facilita il dialogo e questo è un problema. La rappresentazione del fenomeno diventa semplicistica e arcaica.

Spesso ci si richiama alla scienza come sapere sopra le parti ma poi si chiede agli scienziati di schierarsi. Così, anziché ammettere che in questo campo sono più le cose che non sappiamo di quelle che sappiamo e che bisogna, di volta in volta, cercare la soluzione dei problemi del singolo caso, proclamiamo cosa serve e cosa non serve, cosa è giusto e cosa non è giusto, secondo principi generali che godono spesso di una singolare caratteristica: l’essere anacronistici rispetto alla situazione reale.

Così la discussione sulle “droghe leggere”, legalizzate con l’obiettivo di separarle dal mercato delle droghe pesanti, si è trascinata nel tempo. Poteva essere attuale negli anni ’60, forse anche nel decennio successivo. Oggi continua ma ha poco significato, nel momento in cui il mercato funziona a livello periferico come una grande distribuzione molto capillare e flessibile nell’offerta delle sostanze più disparate contemporaneamente e lo spaccio di strada è diventato solo una delle tante forme distributive delle droghe.

Allo stesso modo abbiamo passato tempi duri, in cui ogni giorno si contavano i morti per overdose da eroina e si misurava il progredire delle infezioni da HIV, criticando duramente il sistema dei Servizi Pubblici che cercavano di sostituire l’eroina con metadone. Da una parte si volevano “salvare” i “ragazzi” che si drogavano, dall’altra si esponevano cartelli “qui non si dispensano siringhe” ed si chiudevano le fontane per tenere distanti i tossicodipendenti. Così i “ragazzi” che dovevamo “salvare”  si “facevano” con le siringhe infette e l’acqua delle pozzanghere. Chi lavora nel settore ne ricorda molti che non ce l’hanno fatta. A ucciderli non era solo la droga ma anche l’incoerenza.   

Ma la non sincronicità delle azioni, con i tempi, continua. Oggi che il problema dell’eroina iniettata in vena con siringhe infette è molto più contenuto e che i Servizi, abbastanza capillarmente distribuiti sul territorio, hanno a disposizione addirittura due farmaci sostitutivi diversi per gli eroinomani, oggi che le droghe sono trasversalmente diffuse nella popolazione generale, scopriamo improvvisamente la priorità (?) di costruire, in alcune città, delle narcosalas dove andarsi a drogare con l’assistenza medica, quasi come se fosse quello ciò che veramente manca al nostro sistema di intervento.

Chi, invece, è in condizioni difficili perché cerca di allontanarsi dall’uso di più droghe contemporaneamente che magari incominciano ad incidere sul suo equilibrio mentale (condizione ormai ampiamente diffusa), deve arrabattarsi tra i Ser.T., dove trova clinici preparati in grado di assisterlo correttamente ma, nella maggior parte dei casi, solo ambulatorialmente e le comunità dove l’esperienza, fatte salve le eccezioni, è soprattutto (solo) educativa. Mentre Ser.T e Comunità vengono tenuti, per motivi diversi, in una gravissima carenza di risorse che non può non influire sulla loro potenzialità di azione.

Così, poco per volta, chi se lo può permettere si distacca dall’uso di droghe cercando circuiti alternativi, studi e centri privati di ricovero ad alta specializzazione clinica, italiani ed esteri. Arriva una telefonata e ti chiedono informazioni: “sai … è figlio di … non vuole andare a un Ser.T. o in Comunità e poi deve rimettersi in sesto bene perché ha incarichi importanti … non conosci, magari anche all’estero, un centro che possa occuparsi di lui?”

Quando la telefonata arriva da chi lavora nel settore (pubblico o privato sociale) beh un po’ di sconforto viene.

Da sempre chi ha soldi può permettersi cose che altri non possono comprare ma ciò che mi preoccupa è che, poco per volta, si stiano costruendo  approcci, metodologie e prassi cliniche per la cura delle dipendenze patologiche differenziate, a seconda dei redditi.  

Ritorniamo al sistema pubblico – privato sociale. Tutti coloro che, oggi, finanziati da danaro pubblico, lavorano in questo settore, in campo preventivo, terapeutico e riabilitativo fanno soprattutto ciò che gli viene chiesto di fare, ciò che sanno fare e ciò che possono fare.

Che mandato ha, oggi, il sistema in cui operano?

Non è infrequente sentire persone che lavorano nelle Istituzioni o che hanno responsabilità politica affermare l’inadeguatezza dell’attuale Sistema di Intervento. Non hanno completamente torto. Si tratta di un sistema progettato come parte di un contenitore elastico le cui pareti sono il Ser.T., la Comunità Terapeutica e il Sistema repressivo (Forze dell’Ordine, Prefettura e sistema penale). Al “sistema contenitore” oggi si sta aggiungendo anche la Psichiatria ma … siamo proprio sicuri di avere bisogno di simile modello operativo quando la maggior parte delle persone che usano droghe, almeno in fase precoce, sono integrate socialmente, non sono criminali, non sono malati mentali?

Non si capisce, però, perché, nonostante le critiche, in parte giustificate, non sembra in atto alcuna politica di settore per rendere più attuale l’azione di sistema finanziata con il denaro pubblico. Ciò andrebbe fatto non tanto aggiungendo dei pezzi a caso, come la proposta delle “camere del buco” o di “stanze del consumo” dimostra, ma ridisegnandola anche strutturalmente, come azione di un sistema aperto e dotato di risorse adeguate; non chiuso su sé stesso e “povero” così come oggi è.

Bisognerebbe parlare non solo di politiche antidroga ma anche di “politiche di settore” e, all’interno di queste politiche, capire esattamente quali sono le priorità in relazione agli obiettivi da raggiungere ed alle risorse disponibili. Ma di questo non si parla o si parla troppo poco. Continuamente si ripropone, invece, la misura dei risultati del sistema di intervento (attuale o potenziale) senza considerare che in mancanza di mandati certi, di strategie dichiarate e di obiettivi condivisi i risultati non sono misurabili.

Abbiamo parlato di cosa da fare ma … chi sono gli interlocutori? Probabilmente non ci sono perché soffriamo della assoluta mancanza di una cabina di regia tecnica dell’intervento preventivo, terapeutico e riabilitativo finanziato con denaro pubblico che sia in grado di declinare priorità, obiettivi, strategie e di attuarli operativamente, verificandoli nella loro applicazione e coordinando il sistema di intervento ed anche costituendo una zona di articolazione tra il dibattito politico e l’azione operativa vera e propria del sistema. Ciò anche per evitare che una pletora di iniziative “fuori sistema”, “fuori priorità” e svincolate da solide basi tecnico-scientifiche possano continuare a bruciare allegramente le già insufficienti risorse disponibili.

Non abbiamo molto tempo per affrontare la questione. E’ abbastanza evidente che, al di la della buona volontà di molti, l’attuale sistema di intervento, non riformulato e ridisegnato, resterà ingessato nella sua forma di contenitore degli emarginati dei devianti e dei malati di mente che usano droga. Chi, più “semplicemente”, avrà problemi di tossicodipendenza o di abuso di più sostanze dovrà rivolgersi altrove. Detto così potrebbe anche sembrare un “non problema” ma unendo la cosa al concetto di una possibile metodologia clinica differenziata a seconda dei redditi il problema potrebbe anche essere non trascurabile.

Negli anni ’80 e ’90, francamente, in tema di droga, non riuscivo a trovare antitesi operativa tra la ”riduzione del danno” ed il  “recupero globale della persona”. Ma, dati i presupposti, il rischio è che, poco per volta,  l’antitesi possa nascere realmente a livello operativo e che non si collochi tra, come impropriamente dicono alcuni, la Comunità che “salva” ed il Ser.T. che “metadonizza” ma tra l’attuale sistema, sempre più contenitore per molti, e qualcosa di diverso, per pochi. Sarebbe così paradossale per lo stesso concetto di “lotta alla droga” (che, nel frattempo dovrebbe essere dismesso), fornire alla maggior parte delle persone quasi esclusivamente la possibilità di ridurne i danni, dando solo ad una minoranza, a pagamento, tutte le possibilità correlate allo stato dell’arte delle conoscenze tecnico scientifiche per affrontare i loro problemi. E’ vero che, tuttavia, anche di “lotta alla droga” si parla sempre meno e forse non è un caso che nemmeno si capisca esattamente chi ne sia il responsabile, chi la coordini.

Probabilmente, se lo riteniamo importante, è possibile cambiare questa situazione ma certamente occorre una volontà politica sinergica in questo senso che, ancora, non si intravede. Bisogna, tuttavia, fare in fretta. Le trasformazioni sociali nella nostra epoca sono molto veloci. Restare fermi è come andare indietro. In un Paese che si ritiene avanzato come il nostro la costruzione di una metodologia e di una prassi per prendersi cura delle dipendenze patologiche e dell'abuso di droghe, differenziata a seconda dei redditi, è la vigilia dell’inciviltà e della definitiva resa a chi, sulla droga, costruisce un business sempre più in espansione.

Riccardo C. Gatti 1.10.07