Domani è un altro giorno ... si vedrà.

Lo sciopero dei medici e dei laureati non medici di lunedì 9 febbraio ha suscitato una reazione senza dubbio degna di nota: quella del Ministro della Salute che, in un suo articolo sul Corriere della Sera del 7/2 lo ha definito " il risultato di un malessere e della preoccupazione che il Servizio sanitario nazionale non tenga, sia per insufficiente finanziamento sia per eccessiva frammentazione e diversità tra le Regioni". Dice, tra le altre cose, il Ministro "Conosco bene le difficoltà che i medici affrontano ogni giorno, nei diversi ambiti collegati alla professione, il loro malcontento nell’essere stati marginalizzati e sottoposti interamente al potere amministrativo di Asl e ospedali. Ma la sanità è una cosa seria che non si può lasciare solo nelle mani dei manager. E l’economicismo in sanità oltre che ai medici nuoce ai pazienti.
Negli ultimi 10 anni è progressivamente cresciuto nel Servizio sanitario nazionale il concetto thatcheriano di «aziendalizzazione» degli ospedali e delle Usl, che sono ora anomale «aziende» governate da un direttore generale totipotente nominato dalla Regione. Questo cambiamento ha avuto il positivo effetto di consentire un miglior governo della spesa, ma ha portato con sé alcuni effetti negativi come il rischio di ingerenza della politica nella sanità pubblica giacché il direttore generale risponde totalmente alla giunta regionale che lo nomina e lo può revocare; inoltre rimane in carica se rispetta i vincoli di bilancio, e quindi decide sulle strategie, sugli acquisti, sul personale del suo ospedale. Egli addirittura sceglie i primari e le scelte non sono sempre basate sulla qualità delle persone o sul rapporto favorevole qualità/prezzo per i beni e servizi. Ne consegue che i medici, naturali referenti del paziente e fino ad un recente passato decisori e ordinatori di spesa, oggi sono marginalizzati e interamente assoggettati al potere amministrativo, pur continuando a rispondere del risultato al paziente e alla società. A tutto ciò si deve aggiungere che la recente modifica costituzionale, che conferisce alle Regioni la responsabilità e i poteri di organizzare e gestire la sanità, non ha dato allo Stato chiari poteri di intervento nella verifica dei risultati. Inoltre, il divario tra Regioni nella capacità di governare il loro servizio regionale e di rispettare standard di riferimento circa la quantità e la qualità dei servizi sanitari erogati sta portando a differenze consistenti tra Regione e Regione".

Il Ministro prosegue con altre considerazioni anche sulla possibilità di rimediare a certi "mali" che è possibile leggere consultando l'articolo per intero seguendo questo link Ciò che mi interessa è fare alcune rapide considerazioni sull'analisi del problema che riguarda anche il settore dell'intervento sulle dipendenze patologiche. I Dipartimenti delle Dipendenze ed i SERT vivono, infatti, gli stessi disagi di tutto il Servizio Sanitario Nazionale con, probabilmente, alcuni problemi in più:

1) il loro potere contrattuale all'interno della sanità pubblica è sempre stato (volutamente?) molto meno definito di quello di altri settori: ciò significa che, all'interno di un sistema aziendalizzato che deve contenere i costi, la necessità di "andare a cercare" nuovi clienti per fornire prestazioni complesse potrebbe non essere considerata una priorità. Questo è un problema perché, proprio nel settore delle dipendenze, se si vuole intervenire precocemente, non basta rispondere alla domanda che c'è ...ma bisogna cercare di indurla quando non c'è ;

2) il governo, l'indirizzo e l'organizzazione del sistema di intervento sono sempre stati impostati primariamente su ragioni quali risposta all'emergenza e controllo sociale, salute pubblica, affermazione della presenza dello Stato. Solo come derivazione secondaria, unita alla volontà di chi ci lavorava, l'organizzazione del sistema ha tenuto conto di ragioni cliniche che, in ogni caso, sono state sacrificate per l'assenza dell'Università, la mancanza di specialità ad hoc, la frequente inidoneità delle strutture, le croniche carenze di personale, l'impossibilità, al bisogno, di ricoveri in reparti clinicizzati specialistici perché non previsti; ecc..;

3) proprio in un momento in cui il mercato della droga ha fatto un notevole salto qualitativo, globalizzandosi e organizzandosi con modalità strategiche da "grande distribuzione", l'azione antidroga non repressiva (esercitata di fatto esclusivamente dai SERT e dal Privato Sociale) si sta parcellizzando all'interno delle singole Regioni che non sembrano volere (o potere) investire più di tanto in questo campo. Nel frattempo non si capisce più chi debba governare il sistema e costruire strategie a livello nazionale, regionale e locale. Tutta la programmazione sembrerebbe spostarsi nemmeno troppo lentamente verso una contrattazione sulla fornitura di singole prestazioni per gli utenti. Troppo poco per contrastare un sistema di vendita della droga estremamente penetrante, che ha mezzi illimitati e che si presenta compatto nelle strategie e nelle azioni conseguenti a livello mondiale.

4) la limitatezza delle risorse spinge poi a coartare le potenzialità di un sistema che avrebbe tecnologie anche per agire in modo efficace su altre forme di dipendenze e di abuso di sostanze lecite che, pur creando probabilmente più danni di quelle illecite, vengono prese in scarsa o nulla considerazione (es. dipendenza da farmaci) 

5) gli utenti dei servizi pubblici e privati hanno scarsissima voce in capitolo e non hanno organizzazioni forti in grado di rappresentare i loro interessi nel campo della cura e della riabilitazione ciò, tra l'altro, rischia di produrre un'azione paradossale: la trasformazione del  "paziente in cura" nel vero prodotto - risultato - obiettivo del sistema di intervento (mentre l'esito della cura diventa meno importante).

Potrei continuare ma alla fine  concluderei in un solo modo: l'analisi del Ministro ha dei limiti (visto che, come rappresentante del Governo, è anche lui responsabile di questa situazione) ma, complessivamente, è ragionevole. Nel sistema di intervento sulle dipendenze la situazione è ancora più acuta che altrove e riguarda tutto l'intervento (non solo quello dei medici e degli psicologi)

A questo punto nasce un problema non piccolo.

Sirchia propone alcuni rimedi che, tuttavia, sembrano più adatti alla situazione ospedaliera che a quella del sistema delle dipendenze (ma questo è ovvio visto che l'articolo parla della situazione in generale) e che  non tiene conto delle evoluzioni di questo settore che non sono state poche e, nel loro piccolo, propongono un modello avanzato di gestione del sociale e del sanitario (i Dipartimenti delle Dipendenze, ad esempio, rappresentano un momento di programmazione e interazione dedicato a Pubblico ed al Privato che in altri settori, in Italia, non esiste - i SERT sono rimasti tra le poche strutture contemporaneamente territoriali e basate su equipe multidisciplinari).

Al di là delle soluzioni proposte, che si possono o meno condividere ma che, comunque, debbono essere discusse e approfondite da chi ha titolo per farlo, quali sono i luoghi in cui il nostro settore può trovare interlocutori e ... questi interlocutori ... chi sono? Evidentemente i Governatori delle Regioni, ora, sosterranno i loro modelli organizzativi in opposizione al Ministro mentre i Direttori Generali delle A.S.L. e degli Ospedali sosterranno di riuscire a fare ciò che possono in relazione a risorse che si fanno sempre più scarse mentre lo stesso Commissario straordinario del Governo per il coordinamento delle politiche antidroga non avrà voce in capitolo per intervenire in questo settore. Così continuerà la solita storia con i problemi di ieri aggiunti a quelli di oggi e, alla ricerca di interlocutori, tutti ci ascolteranno con interesse (così come stanno facendo) per poi concludere che loro ... non possono fare nulla per risolvere i nostri problemi (quasi fossero realmente i problemi nostri, non quelli del nostro Paese).

E' proprio questa mancanza di interlocutori reali che sembra voler contraddistiguere l'attuale modello basato sul decentramento: mi sembra il contrario di ciò che si voleva ottenere. La cosa, evidentemente, mi sta molto a cuore come operatore del settore anche perché vedo come si stia evolvendo insidiosamente il mercato delle sostanze d'abuso (illegali  ma anche legali!) e capisco come l'assenza di interlocutori, di strategie unitarie e di investimenti favorisca questa evoluzione oltre che il progressivo annichilimento dell'unico fronte di contrasto non repressivo costituito dai SERT Pubblici e dal Privato Sociale. Ma non so più a chi dirlo !

Forse, vista anche la febbre dovuta a malanni di stagione, è meglio che la smetta di ragionare e me ne vada a letto, domani si vedrà. Spero che il nostro Paese non faccia altrettanto e che la programmazione e le strategie nel settore non diventino, appunto, ... smettere di ragionare e ... domani si vedrà.

Riccardo C. Gatti 8.2.04