Dolcetto o scherzetto ?

Roma, 30 e 31 ottobre ’06. Conferenza “TOSSICODIPENDENZE: DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE ALLA PRATICA CLINICA E ALLE DECISIONI POLITICHE”. Non è una occasione da poco visto che coinvolge due Ministri (Ferrero e Turco), l’Istituto Superiore di Sanità, la Consulta delle Società Scientifiche e numerosi esponenti di spicco del settore. Il tema è importante: si parte dalle evidenze scientifiche per passare alla pratica clinica ed arrivare alle decisioni politiche. Già il titolo sembra, soprattutto, un auspicio. Cerco di capire dai giornali e da internet come si siano svolti i lavori. Il risultato è … “stupefacente”.

ADN Kronos spiega che – “E’ il metadone il migliore trattamento, a lunga durata, per evitare la morte per overdose ed uscire dal problema della tossicodipendenza. Dosaggi superiori a 60mg al giorno, infatti, se combinati con una giusta terapia psicologica e sociale, possono aiutare il paziente a sconfiggere il suo problema. Il suggerimento arriva da Vedette (Valutazione di efficacia dei trattamenti per la tossicodipendenza da eroina)” uno studio che “ha coinvolto 115 Sert italiani e oltre 10mila persone dipendenti da eroina”. E il risultato? Dice ADN Kronos “Alla fine del trattamento solo il 19% dei tossicodipendenti è stato curato con dosaggi superiori ai 60mg, mentre il restante dei pazienti (oltre 80%) ha ricevuto trattamenti di mantenimento con metadone, ma in modo inappropriato”. Ser.T. colpiti e affondati alla presenza di chi, partendo da evidenze scientifiche e pratica clinica, dovrebbe operare scelte politiche. Eppure molti pensavano che i Ser.T fossero adeguati almeno per trattare gli eroinomani. Ma lo studio era sull’efficacia o sull’adeguatezza dei trattamenti?

Intanto, come riporta l’ANSA “il fenomeno non e' certamente sotto controllo, se nel periodo che va dal 1985 al 2001 i sequestri nel mondo sono aumentati di circa il 400%''. Non si capisce bene cosa si sia sequestrato e perché una maggiore attività di sequestro corrisponda, necessariamente, ad una perdita di controllo e non ad un maggior controllo. Per fortuna abbiamo le cause di questa 'recrudescenza' dell'emergenza droga. Secondo quanto riferisce l’Agenzia, virgolettando le parole del Presidente dell’ Istituto Superiore di Sanità, ''L'espansione del fenomeno e' correlato con l'aumentato benessere in alcune regioni del globo e con l'aumento degli scambi legati quindi alla globalizzazione''. Sono preoccupato: lentamente, stiamo uscendo da una fase di stagnazione economica dunque, in tema di droga, potrebbe essere il tracollo. Ed è La Stampa a scoprirne le conseguenze pratiche titolando: “Le «Smart drugs» sbarcano in Italia. Non sono perseguibili dalla legge, e sono presenti in cento negozi della penisola. L’articolo va sullo specifico: “Aumentano temporaneamente le potenzialità cerebrali e migliorano le capacità di apprendimento, ma provocano anche visioni allucinogene ed emozioni 'pericolose'”. Non c’è che dire: attraenti soprattutto per le “emozioni pericolose”!

Dunque la situazione è fuori controllo perché aumentano i sequestri di droghe del 400% ma, stranamente, l’emergenza descritta dai media è costituita da sostanze che si vendono legalmente in negozi. L’Istituto Superiore di Sanità, infatti, presenta un libro dove vengono classificate 25 sostanze “analizzate sia dal punto di vista chimico-fisico che farmacotossicologico”. Una sorta di catalogo ragionato di quello che si vende legalmente nei negozi. Ciò che rende il tutto particolare è la vicinanza tra generazioni di consumatori se, riferisce l’ANSA “I consumatori abituali sono i giovani che le assumono in discoteca o nei rave-party, ma non solo. Anche adulti 40-60enni, infatti, si sono recentemente avvicinati a queste 'droghe legali' ”. E’ possibile visto che è sempre l’Ansa a dirci che si può acquistarle non solo negli smart shop e via Internet, ma anche, in alcuni casi, andando semplicemente in erboristeria. Altro che tisane e decotti. Certo sarà difficile, ad una certa età, utilizzare “Bibite energetiche, erbe aromatiche, pillole o gocce miracolose che aumentano le potenzialità cerebrali, la capacità di apprendimento ma provocano allucinazioni (Instablog)” soprattutto quando si è “alla ricerca di sostanze 'simil-viagra' (ANSA)”. Forse avevano ragione a Milano quando volevano dare il Viagra agli anziani. Una scelta politica dettata da evidenze scientifiche!

Infatti la Ministra Livia Turco ha dichiarato “Sul tema delle droghe la politica faccia passi in avanti. Non si deve solamente instaurare un rapporto di dialogo con gli operatori, ma bisogna considerare anche i risultati dell'evidenza scientifica” e, ancora, “serve unione politica, poiché non deve esserci nessuno scontro. E se le evidenze scientifiche sono così importanti allora e' giusto impegnare le risorse economiche necessarie (ADUC)”. Bene: è giusto impegnare le risorse ma le abbiamo? E per fare cosa? E l’unione politica? Difficile in tempi di bipolarismo. Già su cosa abbia realmente detto la Ministra, leggendo le agenzie, vengono alcuni dubbi. Dichiara Maurizio Gasparri "Quando il ministro Turco afferma che la politica di fronte al tema di tossicodipendenza deve fare un passo indietro, dovrebbe essere più attenta nel giudicare quanto ha fatto il centrodestra (ADUC)". Ma allora? La politica deve fare passi avanti o indietro? I dubbi sono tanti ma Paolo Jarre, coordinatore della Consulta delle associazioni del campo delle dipendenze, ha una certezza: ''Quello della droga e' un tema difficile, sul quale non sempre si ottiene consenso - ha affermato - ma e' fondamentale che mai più, nel fare una legge o qualsiasi provvedimento, la politica si discosti dalle evidenze scientifiche, come e' successo per il passato (ANSA)''. Un principio raccolto da Giulio Manfredi (Radicali Italiani) che osserva "Quando il ministro Livia Turco dichiara che sul tema delle droghe la politica deve farsi da parte per lasciare il posto alle evidenze scientifiche dice una bella frase della cui irrealtà è perfettamente consapevole”. “Nel 1999, quando era ministro della Solidarietà Sociale, Livia Turco si fece imporre dal centrodestra restrizioni all'uso del metadone pur di far passare la legge 45/99 sui finanziamenti alle comunità terapeutiche e sull'organico dei Sert; tanto è vero che la legge "Fini-Giovanardi" non ha peggiorato, in questo punto, la normativa esistente; più di così era improponibile anche da chi, come Berlusconi, dichiarò che avrebbe tolto il metadone dalla circolazione (ADUC)”. Nascono perciò ulteriori dubbi su quale sia il passato citato da Jarre. Per fortuna Manfredi chiarisce il rapporto tra scienza e politica in questo settore: “se l'evidenza scientifica fosse il faro delle politiche sulle tossicodipendenze, avremmo già operanti in Italia sia le narcosalas (sperimentate con successo in mezza Europa) sia i centri medici di somministrazione controllata di eroina (esistono in Svizzera da oltre dieci anni e i cittadini svizzeri non solo non sono scesi in strada per farli chiudere ma sono andati a votare in due referendum per tenerli aperti) (ANSA).”. In seconda giornata si parla anche di cocaina e, visto che le temperature sono in calo, il titolo è  “COCAINA 'COME L'INFLUENZA', IL 7% DEGLI ITALIANI L'HA PRESA” (Ansa) “Sempre più simile all'influenza: facile da prendere, veloce nel diffondersi e in grado di colpire tutti, indipendentemente da età o classe sociale. E' proprio al virus influenzale che gli esperti, riuniti oggi nella seconda giornata della Conferenza sulle tossicodipendenze, hanno paragonato la cocaina” Quanto alle possibili cure, "ad oggi non esiste un farmaco attivo contro la cocaina né una terapia specifica, anche se vari studi sono in corso in tale direzione, ma esistono solo dei trattamenti sintomatici”. Evidentemente la psicoterapia, recuperata in prima giornata per essere associata al metadone, qui diventa un “trattamento sintomatico” ... dell'influenza. Il trattamento residenziale in strutture specializzate è la via da seguire. Il futuro sembra un ritorno al passato. E la cannabis? La scienza ha, anche in questo caso, una risposta per guidare pratica clinica e decisioni politiche: “La cannabis fa male? Non e' certo, ma nemmeno e' vero il contrario (ADUC)”. La conclusione di uno studio “che passa al vaglio tutte le più recenti e affidabili rassegne di dati sull'argomento, e' che "esiste una associazione tra uso di cannabis e disturbi psicosociali"; ma altrettanto vero e' che "le prove della causalità di questa relazione sono deboli". Il che, riferisce un relatore "non vuol dire che la cannabis non abbia conseguenze dannose sugli adolescenti". Risultato?  Titolo di agenzia:  “Non vi e' prova scientifica che lo spinello faccia male (ADUC)”. Conclusione di un articolo in proposito di P.Y Moretti sulla stessa agenzia "non ci resta che concludere che la cannabis fa male –eccome- a quei giovani (e non) che vengono pizzicati dalle forze dell'ordine e finiscono in carcere. Fra il carcere e i disordini psicosociali vi e' infatti un dimostrabilissimo nesso di casualità: cannabis=carcere=disordini psicosociali. Ha ragione perciò chi sostiene che la marijuana e la cannabis fanno male alla salute. Peccato che per sostenere questa tesi si sia dovuto rendere illegale questa sostanza. Ma l'importante e' avere ragione. Nel frattempo, un consiglio ai consumatori di marijuana e hashish: se proprio dovete farlo, fumate con saggezza ed attenzione per evitare gli effetti negativi sulla vostra salute".

Ecco, ancora una volta, come è possibile passare "DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE ALLA PRATICA CLINICA E ALLE DECISIONI POLITICHE".

Chiudo. Ho volutamente giocato un po’ con le notizie di agenzia per ricostruire un convegno di cui, come spesso accade e contro la volontà degli organizzatori, si farà fatica a capire dall’esterno i contenuti. D’altra parte il convegno termina appena prima della notte di Halloween e, quindi … “dolcetto o scherzetto”!

Il mio collage di notizie è volutamente tendenzioso e me ne scuso con le fonti e con gli organizzatori di una occasione così importante ma, a parte la tentazione di Halloween, ho cercato di dimostrare una tesi. Le dichiarazioni, riportate dai media, viaggiano su piani logici differenti a seconda della funzione di chi le rilascia. Ciò che appare all’opinione pubblica, nel momento in cui cerca di riordinarle e sintetizzarle, è una grande confusione di rapporto tra evidenza scientifica, pratica clinica e decisioni politiche. Ho tentato di rappresentarla in questo articolo. Si tratta soltanto di un difetto di comunicazione oppure la confusione di piani logici non è solo frutto di errori o insufficienze di comunicazione? E' una questione non secondaria. Tenendo presente che la politica ha a che fare con l’opinione pubblica, è possibile che una scienza ancora debole, acerba e, almeno in alcuni ambiti, pre-clinica, finisca, proprio nella confusione di piani logici, per essere vicariata, by-passata, strumentalizzata, regolata o governata da politiche forti, in un senso o nell’altro, nate soprattutto per rispondere alle istanze dell’elettorato. Si tratta di cortocircuiti molto semplici, direi arcaici, che si scaricano, come fulmini, seguendo la via più breve così come potrebbe essere la scelta di aprire narcosalas, da una parte, o di restringere l’utilizzo di metadone, dall’altra, giustificandole come scelte scientifiche senza chiedersi se e come questa scienza abbia condizioni per essere effettivamente sviluppata nella sua complessità e applicata nella clinica nel nostro Paese.

Ed è proprio la semplificazione, tipica di un’epoca condannata a vivere il mito della compressione del tempo e dello spazio, che ha contagiato il mondo dell’informazione ma anche della politica nella sua interazione con l’opinione pubblica. Si comunicano e si perseguono slogan che vengono agiti portando tutti da una parte o dall’altra a seconda dei casi perché sia chiaro che se la politica è bipolare anche la scienza deve  schierarsi e la clinica … di conseguenza. Così, in questo mondo fatto di immagini molto contrastate, proprio per mascherare la loro mancanza di definizione, la compressione di problemi complessi crea maggiore danno proprio dove le certezze sono poche e ci sarebbe spazio di uno sviluppo anche culturale che, ancora acerbo, viene continuamente schiacciato. Sfuggono così questioni fondamentali. Anche se il titolo del convegno vorrebbe affermarlo, senz’altro, non sarà mai la buona pratica clinica, sebbene basata su evidenze, ad indirizzare le scelte politiche necessarie ad arginare la diffusione dei fenomeni di uso e abuso di droghe. La clinica, in questi ambiti, ha competenze che possono essere applicate principalmente quando un danno è già manifesto in presenza di una patologia o in contiguità con essa. Anzi, il pensiero sulla droga è rimasto statico e non si è evoluto proprio perché tuttora incentrato sulla droga vista soprattutto come generatrice di patologia (tossicomanica). Non per nulla ciò che traspare dalla conferenza sono, ancora una volta, la scoperta, ormai periodica, della possibile emergenza “nuove droghe”, con tanto di classificazione delle sostanze e dei loro effetti, l’antico dibattito sul metadone ed il rapporto causa – effetto tra l’assunzione di una sostanza e il modo di essere nel mondo di chi l’ha assunta... per misurare quanto fa male. In mancanza di una evoluzione culturale del pensiero e di una conseguente strategia di azione, l’attuale sistema di intervento preventivo, terapeutico e riabilitativo, assieme all’attuale corpus legislativo, stanno gradualmente diventando anacronistici e forse per questo cercano una reciproca validazione per sostenersi l’uno con l’altro così come sono, fin che è possibile. Ciò che sfugge, intanto, è che la scienza affronta, oggi, una vera e propria rivoluzione  che riguarda diverse aree. Il risultato è una nuova visione interdisciplinare che va dalle scienze sociali e naturali alla tecnologia avanzata costituendo la scienza dei sistemi non lineari e più specificatamente la scienza dei sistemi complessi. Probabilmente è proprio questa nuova chiave di lettura, non quella clinica,  la più adatta per la (ri)strutturazione degli interventi nel settore dell’uso ed abuso di droghe, ormai in rapida e dinamica trasformazione. Oggi manca quasi completamente. Ciò significa che anche la struttura culturale e scientifica del nostro settore dovrà essere coinvolta in questa rivoluzione se non vorrà progressivamente autoannichilirsi. Non per nulla il sistema preventivo - terapeutico – riabilitativo sembra restringere sempre di più il suo campo di azione ai tossicomani con patologia mentale o ai consumatori di droghe con problemi legali che rappresentano una ristretta nicchia rispetto a un possibile campo di azione estremamente più ampio e variegato. Solo accettando questo salto evolutivo dal punto di vista prima di tutto culturale e, poi, tecnico, anche la clinica potrebbe trarne vantaggio recuperando un mandato sociale che, in questo settore, sembra gradualmente affievolirsi. Per ora, non possiamo dire che il futuro sia già cominciato. Forse è proprio l’ambito tecnico -  scientifico che dovrebbe fare passi avanti per avvicinarlo cercando di ampliare un orizzonte che, al momento, è ancora troppo circoscritto e limitato.  A mio avviso, comunque, tutto ciò rientra solo in piccola parte nelle responsabilità della politica.

 Riccardo C. Gatti 31.10.06