Decreto ministeriale 14 giugno 2002
Lo si aspettava da tempo, dopo tante diverse stesure, nessuno più ci sperava: è arrivato. Nell'organizzazione del Sistema di Intervento grande importanza al Dipartimento delle Dipendenze ed ai rapporti Pubblico - Privato Sociale. I SERT valorizzati come "strutture complesse".
Ad una prima lettura il decreto mi era sembrato complessivamente "buono" anche rispetto recenti affermazioni in cui il ruolo del Servizio Pubblico veniva messo in discussione. Raccolgo, invece, diverse reazioni negative.
Alcuni colleghi non hanno gradito indicazioni quali: mantenere "l’obiettivo del superamento dello stato di dipendenza anche dai farmaci sostitutivi", "evitare che si creino le condizioni per l’emergere della cronicità iatrogena" e, soprattutto, "nei casi in cui la cronicizzazione venga ritenuta inevitabile deve risultare dalla cartella individuale un dettagliato resoconto delle ragioni cliniche e dei tentativi effettuati per ridurre la dose di metadone". Le preoccupazioni degli estensori del decreto rispetto ad un uso inappropriato del metadone (che è legittimo) finiscono, tuttavia, per esprimersi attraverso indicazioni che mi sembrano, a loro volta, di dubbia opportunità e che qualcuno potrebbe anche contestare nella loro legittimità. Era veramente necessario affermare, per decreto ministeriale, la necessità di ... evitare la cronicità iatrogena e l'opportunità di compilare bene la cartella individuale riferendosi ad un unico tipo di trattamento? Siamo proprio sicuri che negli eroinomani, a volte, la cronicità tossicomanica (che già esiste e si cerca di contrastare) non venga rinforzata proprio a causa dell'uso inappropriato di trattamenti di disassuefazione o di scalo di farmaci agonisti effettuato quando non sarebbe il caso di farlo?
Quando una prescrizione terapeutica non è appropriata crea dei danni al paziente, qualunque essa sia. In questo caso, se la cartella non è ben compilata (e le ragioni di una decisione non sono documentate opportunamente), il medico perde molte possibilità di dimostrare le ragioni delle sue scelte. In presenza di un trattamento con uno stupefacente potrà essere accusato di aver ceduto il farmaco con una modalità non terapeutica. Sarà così punibile per un reato praticamente indistinguibile dallo spaccio. Tutto ciò non può accadere nel caso si sia prescritto impropriamente qualunque altro tipo di intervento, indipendentemente dal danno che il paziente ne possa ricavare. Per questo, raccomandazioni corrette (compilare bene la cartella, documentare le ragioni delle scelte terapeutiche, evitare per quanto possibile la cronicità iatrogena) che dovrebbero riguardare la "buona pratica" per qualunque trattamento medico rischiano, in questo contesto, di apparire come una sorta di dissuasione verso un trattamento che è largamente applicato nei Servizi Pubblici.
Tra le reazioni negative la posizione della SITD che, in una lettera del Presidente agli Operatori dei SERT e delle Comunità, afferma, tra l'altro: "Un aspetto francamente incongruo di tale decreto è la pretesa di definire attraverso uno strumento normativo le modalità in cui si dovrebbe concretizzare la buona pratica di prevenzione della "cronicità della tossicodipendenza".
Nello stesso tempo alcune Regioni contestano che non si sia ascoltato, preventivamente, il loro parere.
Tante reazioni fanno riflettere: possibile che, dopo lunga gestazione, sia uscito un decreto che rischia di finire nel nulla? Nessuno ci aveva pensato oppure ... chissà! Certo è che se il nuovo 444 finisse effettivamente in niente ... anche il concetto di Dipartimento delle Dipendenze e di SERT, inteso come strutture complessa, e, quindi, di alta importanza all'interno del Sistema Sanitario, perderebbe forza. Così come perderebbe importanza un'altro concetto che viene espresso nel Decreto: la "diretta partecipazione a livello operativo e decisionale del privato sociale accreditato o autorizzato operante nel territorio o richiesto da altri territori per specifiche competenze (enti ausiliari, associazioni di volontariato, associazioni di promozione sociale e "no-profit", associazioni famiglie, e simili)" presume, infatti, un Dipartimento del Pubblico e del Privato NO PROFIT. E' una visione diversa da quella che potrebbe costituire un Dipartimento di tutti gli Accreditati equiparando di fatto il Pubblico al Privato Sociale e il Privato Sociale al PRIVATO PROFIT.
La situazione è, pertanto, più complessa di quello che sembra. Non è facile capire e distinguere le diverse intenzioni di chi è favorevole e chi si oppone al decreto. L'azione antidroga, intanto, rischia di diventare, per tutta una serie di "ragionevolissimi motivi", (anche di tipo istituzionale) sempre più ingovernabile.
Ritengo che sia assolutamente necessario che politici (maggioranza ed opposizione) e tecnici trovino il modo di incontrarsi e lavorare assieme per rivedere le attuali normative affrontando la questione tossicodipendenze ed abuso di sostanze nella sua reale complessità. Devono essere evitate semplificazioni che rischiano di avere effetti paradossali e riviste regole che, alla luce dell'esperienza di questi anni, si sono dimostrate inopportune. Occorre una miglior definizione di che cosa deve essere gestito in prima persona dalle singole Regioni e che cosa, invece, deve essere deciso a livello nazionale e da chi. Se questo non avverrà sarà sempre più difficile, a qualunque livello, coordinare l'azione complessiva in modo coerente. Proviamo a chiederci a chi giova tutto questo e chi ne pagherà le conseguenze!
(Riccardo C. Gatti 11.7.02)
Il testo del Decreto
Decreto ministeriale 14 giugno 2002, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 25 / 6 / 2002
Disposizioni di principio sull’organizzazione e sul funzionamento dei servizi per le tossicodipendenze delle Aziende Unità sanitarie locali – Sert. di cui al decreto ministeriale 30 novembre 1990, n. 444.
IL MINISTRO DELLA SALUTE
di concerto con
IL MINISTRO DEL LAVORO E DELLE POLITICHE SOCIALI
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, recante il "Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza";
Visto in particolare, il relativo art. 118, come modificato dall’ articolo 4 della legge 18 febbraio 1999, n. 45, in base al quale il Ministro della sanità determina con proprio decreto l’organico e le caratteristiche organizzative e funzionali dei servizi per le tossicodipendenze da istituire presso ogni unità sanitaria locale;
Visto il D.M. 30 novembre 1990, n. 444, concernente la "Determinazione dell’organico e delle caratteristiche organizzative e funzionali dei servizi per le tossicodipendenze da istituire presso le unità sanitarie locali";
Visto il Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni;
Visto l’accordo Stato-Regioni di cui al provvedimento del 21 gennaio 1999, pubblicato nella Gazzetta ufficiale della Repubblica 15 marzo 1999, ove si prevede che i servizi per le tossicodipendenze si occupino dell’assistenza alle persone che utilizzano sostanze d’abuso, incluse quelle legali;
Visto l’atto d’intesa Stato-Regioni approvato con provvedimento del 5 agosto 1999, che individua le specifiche prestazioni erogabili dai soggetti privati alle persone dipendenti da sostanze d’abuso;
Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001recante "Definizione dei livelli essenziali di assistenza", nella parte relativa alle prestazioni di assistenza territoriale sia ambulatoriale e domiciliare e sia semiresidenziale e residenziale;
Vista la legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3;
D E C R E T A
Articolo 1
Requisiti generali
I servizi per le tossicodipendenze (Ser.T) sono unità operative delle Aziende – Unità sanitarie locali - ASL, coordinate nell’ambito di uno specifico Dipartimento per le dipendenze patologiche, in applicazione dell’Accordo Stato-Regioni del 21 gennaio 1999. Tale dipartimento è organizzato con modalità di integrazione interistituzionale, che prevedono la diretta partecipazione a livello operativo e decisionale del privato sociale accreditato o autorizzato operante sul territorio o richiesto da altri territori per specifiche competenze (enti ausiliari, associazioni di volontariato, associazioni di promozione sociale e "no profit", associazioni famiglie e simili) e che includano anche la certificazione dello stato di tossicodipendenza. Alle stesse entità, con specifici provvedimenti di accreditamento delle Regioni e delle aziende sanitarie locali, viene riconosciuto un ruolo strategico determinante nell’ambito dello sviluppo di un moderno sistema di prevenzione e di protezione della salute nell’area del dipartimentale delle dipendenze patologiche. Il dipartimento delle dipendenze patologiche opera funzionalmente per il trattamento, il reinserimento e la prevenzione dei problemi correlati all’uso di sostanze psicotrope legali ed illegali e per i comportamenti assimilabili e correlati (disturbi dell’alimentazione, gioco d’azzardo, videodipendente, etc.) con opportuna definizione, a questo scopo, delle relazioni operative con le aree ed i dipartimenti della salute mentale e materno-infantile. Resta comunque obiettivo comune del dipartimento delle dipendenze patologiche e di dette altre aree dipartimentali la costruzione di progetti integrati, con particolare riguardo agli ambiti di confine, quali alcolismo, problemi dell’adolescenza, doppia diagnosi, disturbi dell’alimentazione, gioco d’azzardo.
All’interno del dipartimento per le dipendenze patologiche i Ser.T. costituiscono le unità operative di base e specialistiche dell’Azienda, che operano in una logica di integrazione con gli altri servizi e con gli enti di cui al comma 1, pere la risoluzione delle problematiche delle persone che fanno uso di sostanze stupefacenti e psicotrope, legali ed illegali – in seguito denominate sostanze – e delle loro famiglie.
Nell’ambito del dipartimento delle dipendenze patologiche di cui al comma 1 i Ser.T. sono strutture complesse, articolabili in unità funzionali sulla base dei vari bisogni emergenti nel territorio in relazione alle varie tipologie di abuso e di dipendenza, conformemente alle determinazioni adottate dalle regioni e dalle province autonome.
All’interno del dipartimento, di cui al comma 1sono assicurate le seguenti funzioni:
a. collaborazione con i centri amministrativi (C.S.A.) del Ministero dell’istruzione, dell’università e della ricerca, per la realizzazione degli interventi di cui agli articoli 105 e 106 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, 309;
b. collaborazione con le autorità militari esistenti nel territorio per l'attuazione di quanto disposto agli art. 109, escluso quanto disposto ai commi 2 e 5, 110 e 111 dello stesso decreto;
c. collaborazione con il dipartimento dell’amministrazione penitenziaria del Ministero di giustizia negli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione delle sostanze da attuare nei confronti dei detenuti;
Ai fini del trattamento di cui all’art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, su richiesta del Prefetto competente, i Ser.T. e gli enti privati accreditati, inseriti nel dipartimento di cui al comma 1, predispongono e curano l’attuazione del programma terapeutico dei soggetti loro inviati e forniscono, altresì, all’autorità giudiziaria le certificazioni di cui all’art. 91, comma 2, dello stesso decreto. I Ser.T. e gli enti ausiliari vengono preventivamente accreditati sulla base della disponibilità di una equipe multidisciplinare diagnostica.
I Ser.T., tutti i servizi e le realtà del privato sociale di cui al comma 1 assicurano la loro collaborazione ai medici di fiducia delle persone assistite, ai sensi dell’art. 120, comma 4 e dell’art. 122, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309.
Articolo 2
Norme di principio sul funzionamento dei Ser.T.
I Ser.T. operano nel rispetto dei criteri fissati dai livelli essenziali di assistenza di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001, con specifico riferimento alle indicazioni relative alla sezione "assistenza territoriale semi-residenziale e residenziale" ed alle prestazioni erogabili in base ai contenuti dell’accordo Stato-Regioni del 21 gennaio 1999 citato nell’art. 1, comma 1.
Nell’ambito di uno stabile coordinamento con il dipartimento di cui all’art. 1 i Ser.T. assicurano la disponibilità dei principali trattamenti relativi alla cura e alla riabilitazione dall’uso di sostanze e garantiscono, compatibilmente con le risorse economiche disponibili, la libertà di scelta del cittadino e della sua famiglia di attuare i programmi terapeutico-riabilitativi presso qualunque struttura autorizzata in tutto il territorio nazionale.
I Ser.T. d’intesa con il paziente e con la sua famiglia, anche mediante l’utilizzo di altri servizi specialistici pubblici e privati accreditati o autorizzati, si occupano della prevenzione e della cura di tutte le patologie correlate alla dipendenza da sostanze. Le prestazioni sono erogate in forma individuale o a piccoli gruppi nelle sedi operative, o, se necessario, a domicilio. Le prestazioni di prevenzione possono essere erogate anche mediante mezzi mobili.
I Ser.T., fatte salve le ulteriori funzioni eventualmente loro attribuite dalle regioni ai sensi dell’art 90 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, provvedono a :
Garantire accoglienza, diagnosi e presa in carico del paziente;
Predisporre, per ogni singolo utente, un programma terapeutico-riabilitativo con valutazione diagnostica multidisciplinare iniziale e monitoraggio periodico delle variazioni dello stato di salute, in relazione ai risultati degli interventi effettuati, in termini di uso di sostanze, di qualità della vita, di abilità e capacità psico-sociali, di comparsa delle principali patologie correlate sulla cartella individuale del soggetto;
Effettuare terapie farmacologiche specifiche, sostitutive, sintomatiche e antagonistiche, compreso il monitoraggio clinico e laboratoristico, verificando l’opportunità di tali interventi e mantenendo contemporaneamente l’obiettivo del superamento dello stato di dipendenza anche dai farmaci sostitutivi. Nei casi in cui è prescritta una terapia farmacologia, accanto agli opportuni controlli sono prescritti supporti relazionali intensi ( colloqui almeno settimanali, gruppi di discussione ed informazione, appoggi alle famiglie ), che garantiscano una attenzione costante alle condizioni di salute, sia fisica che psichica, e mantengano viva la possibilità di sviluppare più ampi percorsi di cambiamento. Attenzione specifica va posta ad evitare che si creino le condizioni per l’emergere della cronicità iatrogena; a tale fine i Ser.T., in collaborazione con gli enti accreditati nel dipartimento di cui all’art. 1, comma 1, garantiscono in ogni territorio la possibilità di realizzare cure direttamente finalizzate alla riabilitazione, come:
1. attività di osservazione, diagnosi e cura intensiva di disintossicazione, con modalità residenziale (ospedali, comunità, centri crisi), semiresidenziale o ambulatoriale;
2. attività riabilitative articolate in centri diurni, semiresidenziali, comunità residenziali, etc.
3. attività di reinserimento psico-sociale e lavorativo, post-riabilitative, finalizzate a prevenire le recidive;
4. nei casi in cui la cronicizzazione venga ritenuta inevitabile deve risultare dalla cartella individuale un dettagliato resoconto delle ragioni cliniche e dei tentativi effettuati per ridurre la dose di metadone;
svolgere attività di psicodiagnosi, di counseling, di sostegno psicologico, di psicoterapia;
svolgere attività di prevenzione, screening/counseling e cura delle patologie correlate all’uso di sostanze d’abuso, anche in collaborazione con altri servizi specialistici;
svolgere attività di orientamento e di sostegno in ambito sociale ed educativo;
svolgere specifiche e strutturate attività per la prevenzione delle principali cause di morte e di inabilità (malattie infettive, overdose, etc.);
attivare specifici programmi destinati alle donne, anche in collaborazione con altri servizi specialistici, prevedendo, in particolare, interventi relativi a gravidanza, prostituzione, episodi di violenza;
rilevare, sulla base delle indicazioni stabilite a livello nazionale e regionale, i dati statistici ed epidemiologici relativi alle attività e al territorio di competenza.
I Ser.T. attuano per le persone in carico i seguenti interventi relativi alle infezioni da HIV e alle altre patologie correlate alla tossicodipendenza:
Individuazione dei comportamenti a rischio;
informazione ed educazione sanitaria;
visite mediche ed interventi diagnostici e terapeutici, in collaborazione con strutture specialistiche;
test di laboratorio per l’HIV, previo consenso, e counseling;
collaborazione e integrazione degli interventi con altri presidi specialistici.
I Ser.T. alle attività di prevenzione primaria coordinandosi, tramite il dipartimento di cui all’art. 1, comma 1, con i servizi aziendali ed extra aziendali competenti.
Articolo 3
1. Le disposizioni del presente decreto entrano in vigore il giorno successivo alla sua pubblicazione nella Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana.
Roma, 14 giugno 2002-07-01 il Ministro della salute
Sirchia
Il Ministro del lavoro
E delle politiche sociali
Maroni
02A08223
Pubblicato sulla Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana n. 147 – serie generale del 25 giugno 2002
