Un decreto proposto dal Ministro della Salute propone di tassare aggiuntivamente la vendita di bibite gassate zuccherate. Il motivo: fanno male. Una trasmissione radiofonica raccoglie la telefonata di una ascoltatrice che, allacciandosi a quanto proposto nel decreto, suggerisce di non rimborsare più, a livello di Servizio Sanitario Nazionale, la cura di chi ha dei comportamenti che sono causa di danni alla salute. La telefonata di un ascoltatore, ovviamente, non ha lo stesso peso di un Decreto del Governo ma rimane, comunque, un interessate segno dei tempi.
La trasformazione in corso è evidente: stiamo passando dal concetto di “diritto alla salute” (ed alle cure) al concetto di “obbligo alla salute” (ed ai comportamenti virtuosi per ottenerla). Apparentemente il nuovo concetto è semplice: vanno adottati comportamenti virtuosi, mentre i comportamenti meno virtuosi diventano più costosi, perché tassati, come disincentivo. La mentalità apparentemente razionale che lo sottende si presta, tuttavia, a derive preoccupanti. Per esempio non è sempre evidente quali siano i comportamenti “virtuosi” e non è chiaro chi debba decidere quali siano e quali no, condizionando così la vita di tutti i cittadini. Se poi questo non si limita a modificare la tassazione di prodotti ma finisce per incidere sulla qualità delle cure applicabili … la cosa si fa preoccupante. Decisioni di questo tipo, tuttavia, anche se non dichiarate, esistono già. Per chi usa droghe apparentemente tutte le terapie sono gratuite e, addirittura, esiste una esenzione totale dai ticket; in ogni Azienda Sanitaria Locale deve esistere un Servizio per le Tossicodipendenze. Una situazione ideale, apparentemente. La realtà è diversa. Mentre per qualunque persona con una malattia grave siamo disposti a spendere centinaia di migliaia di euro, anche solo per allungarne la vita di qualche mese, per chi è tossicodipendente il profilo di cure fornibili a livello dei Servizi Accreditati è “istituzionalmente” low-cost. La limitazione, spesso, non è evidente, perché intrinseca alla strutturazione del Sistema. Se un SERT , ad esempio, ha in organico due psicologi ed ha in cura 300 pazienti è abbastanza chiaro che un intervento psicologico di una certa “intensità” non può essere fornito, se non in alcuni limitatissimi casi. Probabilmente quel Servizio sarà complessivamente dotato di qualche medico in più, ma solo perché dovrà garantire ogni giorno i trattamenti sostitutivi per gli eroinomani. E’ facile, quindi, intuire come quel Servizio potrà indirizzarsi solo verso un certo tipo di trattamenti ma avrà “istituzionalmente” poco margine per proporne altri. La maggior parte delle Comunità terapeutiche non sono messe molto meglio. Basta guardare le rette riconosciute per capire che, con certe cifre, sarebbe difficile, per chiunque di noi, garantirsi un pernottamento in una pensione. Pensiamo, quindi, che ciò che non basta (quasi) a pagare vitto e alloggio possa garantire anche livelli di cura specializzati ed intensivi? Certo, una Comunità può ricevere donazioni o rafforzare la propria offerta con progetti finanziati da Fondazioni Bancarie o da altri Enti ma, nell’ordinario, ciò che è possibile investire nella cura casi singoli, per la cura di altre patologie, è molto di più. D’altra parte, come dice qualcuno, “il tossicodipendente si è voluto la sua malattia” e, quindi, anche se il concetto di “riduzione del danno” a molti non piace, rimane la sensazione che quanto offerto sia in primo luogo indirizzato a “contenere” i danni che il tossicodipendente potrebbe fare agli altri e, poi, solo in seconda istanza, a curare ed a guarire la sua patologia. Lo vediamo anche con le “nuove dipendenze”, come quella da gioco d’azzardo. Se ne parla evidenziando come i giocatori abbiano bisogno di cure e la giustificazione sembra essere soprattutto quella delle ingenti perdite economiche che si collegano alla dipendenza, quasi come se la dipendenza non fosse un problema anche per coloro (pochi) che vincono. Quasi come se le ricadute delle perdite economiche, che guarda caso sono un danno che ricade su altri (famiglia, creditori, eredi), siano “la patologia” da curare, anche in coloro che perdono molti soldi non per malattia ma per sprovvedutezza ed in assenza di una dipendenza patologica. Si preferisce considerare tutto patologia ma, se i giocatori che perdono molto denaro, non creassero danni ad altri, siamo proprio sicuri che il Servizio Sanitario sarebbe indirizzato ad occuparsi di loro, così come si occupa di un altro malato?
In una Società che passa dal “diritto alla salute” alla “salute obbligata” il rischio è che gradualmente si tutelino soprattutto coloro che mantengono comportamenti virtuosi e, parzialmente, tutti coloro che potrebbero creare danni ai “virtuosi”, dimenticando tutti gli altri. Ovviamente quanti sono gli altri è deciso dai “virtuosi” e da chi li rappresenta che può così determinare cosa è bene e cosa è male, avallando le sue scelte riferendosi al “buon senso”, a criteri scientifici o, comunque, a tutto ciò che ritiene necessario. Così, entro certi limiti, i “devianti” saranno assistiti e curati soprattutto se la loro devianza è, almeno potenzialmente, un danno per gli altri. Si forma così una sorta di gerarchia di intervento sulle dipendenze patologiche: al primo posto chi ha un comportamento deviante illecito (es. chi usa droghe), al secondo chi ha una dipendenza lecita ma potenzialmente crea danni (es. alcol, gioco) … poi tutti gli altri che, tuttavia, solo difficilmente troveranno interventi terapeutici strutturati per loro (es. dipendenze da lavoro, da altre attività, comportamenti o da sesso che, appunto, nemmeno vengono considerate ufficialmente).
In tempi di crisi economica, dunque, il rischio di voler condizionare scelte e comportamenti dei cittadini negando cure ed assistenza ad alcuni, per garantirle ad altri, è forte. Contemporaneamente è forte la possibilità che ragionamenti apparentemente semplici e ammantati di giustizia sociale si rivelino profondamente ingiusti o inopportuni. Dal mio punto di vista il rischio reale è che molte persone affette da dipendenze patologiche continuino a non trovare cure adeguate oppure le abbiano ma, sempre, tarate su un livello utile, in prima istanza ad altri, e, solo in seconda istanza, a loro. Da un punto di vista più generale il fatto che esista chi può decidere quali tipi di interventi erogare e quanto investire per ogni singola patologia è inevitabile ma è, invece, da evitare il rischio che questo venga fatto in base a ciò che si ritiene soggettivamente e populisticamente più o meno virtuoso o determinante della patologia e non in base alla gravità della patologia stessa. Non va dimenticato anche che una società che “obbliga alla salute” è in grado di generare rapidamente forti interessi commerciali ed azioni conseguenti finalizzate ad indirizzare i comportamenti, la pubblica opinione, ed anche le scelte dei decisori verso sempre nuove occasioni di consumo e di cura. Non è detto che queste scelte, generalmente più costose di altre, si rivelino necessariamente salutari e benefiche per tutti, oltre che generatrici di maggior reddito per chi le propone.
Riccardo C. Gatti 30.8.2012
Aggiornamento – Ora la cura dei giocatori d’azzardo patologici continua a non essere inserita nei L.E.A. (i livelli essenziali di assistenza garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale). Ma nonostante gli incassi derivanti dal gioco …per ora manca la copertura finanziaria per gli interventi. Verrà istituito un fondo, non si sa come, non si sa quando …
Aggiornamento 1.3.2015 – Si parla di fondi stanziati per la cura ma, sino ad oggi, ai Servizi Pubblici che devono prendere i pazienti in cura non sono arrivate nuove risorse.