“Con l’affido terapeutico, niente più lunghe file davanti ai Servizi per le Tossicodipendenze (Ser.T.) italiani: la cura per tre pazienti su quattro, oggi si gestisce in autonomia. La possibilità per i tossicodipendenti di curarsi da casa infatti è una realtà in aumento negli ultimi anni, con percentuali che sono passate dal 61% nel 2008 al 75% nel 2009”. Così inizia un articolo (Fonte GfK Eurisko) riportato dalla newsletter di Dronet, collegata al Dipartimento Nazionale Antidroga.
Dove è la notizia? In pratica, se un tempo (e per gli eroinomani) il farmaco oppiaceo sostitutivo dell’eroina (metadone) veniva somministrato ogni giorno nella dose adeguata (e questo provocava lunghe file davanti a quei Ser.T, … che, evidentemente, non avevano personale medico e infermieristico sufficiente per l’attività di somministrazione in rapporto all’utenza!) oggi tutto è cambiato. Non ci sono più file perché a tre eroinomani su quattro il farmaco è dato in affido: se lo portano a casa in un dosaggio sufficiente da una fino a quattro settimane.
Ad una lettura veloce dell’articolo si potrebbe intuire che il tutto sia dovuto a progressi della medicina vista la citazione che “questo tipo di approccio si è reso particolarmente efficace da quando è stato introdotto un nuovo trattamento farmacologico, a base di buprenorfina e naloxone, che male si presta all’uso non terapeutico e quindi alla commercializzazione sul “mercato grigio””.
In realtà la situazione è differente. L’uso non terapeutico citato, infatti, è esclusivamente quello di utilizzare la buprenorfina (senza naloxone) in vena anziché, come previsto, per via orale, con ovvi pericoli per la salute. La cosa è impedita dal preparato buprenorfina + naloxone.
Il medico affida il farmaco ma la scelta di buprenorfina + naloxone, secondo chi la propone, costituisce una sorta di “assicurazione” per il medico e per il paziente. Il medico è “protetto” dal fatto che lo si possa accusare di imprudenza nell’affido a una persona inaffidabile che ne fa un uso improprio ed il paziente … non può farsi del male utilizzando il farmaco a sproposito sciogliendolo e iniettandolo in vena. Il naloxone, infatti, una volta iniettato inibisce l’effetto oppiaceo della buprenorfina rendendo inutile questo tipo di assunzione e, nel caso, mandando in astinenza il tossicodipendente da eroina. Si tratta di una “assicurazione” costosa perché la buprenorfina + naloxone, pur avendo il medesimo effetto curativo, costa molto di più della buprenorfina da sola, ormai producibile anche come farmaco generico. Un costo “compensabile” risparmiando sul personale dedicato alla (minor frequenza di) somministrazione anche se, probabilmente, non “copre” altri tipi di “uso non terapeutico dei farmaci oppiacei”, diverso dalla impropria assunzione endovena che, tra l’altro, sono decisamente più frequenti e diffusi ma di cui si parla poco.
Anche il “vecchio” metadone in sciroppo, così come la recente buprenorfina + naloxone, ad esempio, non può essere usato impropriamente iniettandolo in vena. Eppure il suo “mercato grigio” è fiorente. Ciò che interessa ai clienti del “mercato grigio”, infatti, è l’effetto oppiaceo del metadone (non la via di assunzione). Il metadone, mantenuto a basso dosaggio, infatti, permette di …risparmiare facendo acquistare meno eroina. Molti “benpensanti” e sostenitori dei “dosaggi a scalare” fin dall’inizio della terapia, infatti, non sanno che il “basso dosaggio” non è un vantaggio ma un pericolo. Quando il metadone era somministrato ogni giorno, sotto stretto controllo medico, infatti, i pazienti “meno virtuosi” puntavano proprio sui dosaggi bassi. Dosaggi più alti, infatti, avrebbero impedito l’effetto di eroina aggiuntiva da assumersi … a parte! La cura era comunque “efficace” per diminuire atti di microcriminalità collegati alla dipendenza perché il paziente “risparmiava”. Il mercato se ne accorse incominciò a proporre cocaina agli eroinomani proprio per assorbire questi risparmi.
Oggi che la pratica dell’affido è più diffusa il paziente scorretto, accetterà, invece, di buon grado il metadone in affido ad alto dosaggio. Ne rivenderà una parte, assumendolo ad un dosaggio più basso integrando così le sue entrate, re-investibili, eventualmente, per l’acquisto di eroina o di cocaina. Ai controlli urinari risulterà positivo all’assunzione di metadone ma anche di eroina. Una possibile prova della necessità di aumentare (!) il dosaggio del metadone da prescrivere. Solo una profonda conoscenza clinica del soggetto ed un’attenta valutazione del rapporto costo/beneficio permette ai terapeuti di prendere delle decisioni adeguate quanto difficili in queste situazioni.
Va anche detto, però, che esiste anche un fiorente “mercato grigio” di buprenorfina. Attenzione (!), è un mercato diverso da quello precedentemente descritto perché sostenuto da persone che normalmente non l’associano all’eroina (la buprenorfina ha un effetto parzialmente agonista degli oppiacei e nell’eroinomane attivo produce sintomi da astinenza). E’ difficile, però, pensare che il “mercato grigio” della buprenorfina sia legato soprattutto o quasi esclusivamente a persone che la preparano impropriamente per iniettarsela in vena. Si tratta, invece, di soggetti che ne abusano per il suo effetto stupefacente e di altri soggetti che, invece, la usano come tentativo di auto-terapia dell’astinenza da eroina, rimamendone, poi, dipendenti. A questo proposito qualcuno ricorderà i “vecchi” eroinomani che, negli anni ‘80 diventavano tossicodipendenti da Temgesic che altro non era se non buprenorfina con un diverso nome commerciale da quella attualmente usata nei Ser.T. (Subutex). Queste stesse persone potrebbero egualmente usare la più recente buprenorfina + naloxone (Subuxone) per via orale. Per questa via, il naloxone non è assorbito e, quindi, è come assumere buprenorfina da sola. C’è quindi da pensare che il “mercato grigio” della buprenorfina + naloxone sia, per ora, ridotto solo per la maggior popolarità e disponibilità del metadone e della buprenorfina tra i clienti del “mercato grigio” ma che potrebbe diventare consistente se e quando i Ser.T. si orientassero, per assurdo, solo sulla buprenorfina + naloxone come unico trattamento sostitutivo. Probabilmente fin tanto che ci saranno pazienti cui verranno affidati farmaci oppiacei esisterà anche un “mercato grigio” di questi stessi farmaci. Non dimentichiamo, però, che i clienti di questo mercato, in mancanza di farmaci, ricorrerebbero all’eroina.
Detto questo, ben vengano i nuovi approcci farmacologici e le buone idee. L’associazione buprenorfina + naloxone, in questo senso, è un’ottima idea che potrebbe far diventare questo prodotto un farmaco di prima scelta. L’idea purtroppo è, a mio parere, ancora un po’ appannata dal costo sensibilmente superiore a quello della buprenorfina non in associazione.
La pratica dell’affido, pertanto, presenta vantaggi e svantaggi ma i vantaggi per chi si vuole curare sono grandissimi e non possono essere offuscati dai comportamenti dei “pazienti scorretti”. Il vantaggio dell’affido terapeutico, secondo l’articolo citato, sarebbe legato proprio all’efficacia del trattamento. “I pazienti infatti acquisiscono un rapporto di fiducia con il medico, aumentano l’autostima con una conseguente diminuzione dei fenomeni depressivi e un generale miglioramento della propria immagine, spesso alterata dallo stato di tossicodipendenza. Inoltre i pazienti, non più costretti a frequentare giornalmente il Ser.T., sono in grado di trovare o mantenere più facilmente un’attività lavorativa favorendo una rapida reintegrazione sociale”.
Questo è vero. La pratica dell’assunzione quotidiana del farmaco sostitutivo sotto l’occhio vigile del medico o dell’infermiere disincentiva l’utilizzo improprio del farmaco e l’alimentazione del “mercato grigio” ma è deprimente, non responsabilizzante e difficoltosa (si pensi a chi non abita vicino al Ser.T.) per la persona in cura.
Non bisogna dimenticare che la maggior parte delle persone che chiedono cure ai Servizi per le dipendenze non fanno parte della categoria di “pazienti scorretti” che ho prima citato parlando di “mercato grigio” degli oppiacei. Eppure dall’inizio della sua storia il Sistema di Intervento è stato costruito partendo dal principio che il tossicodipendente, se non in cattiva fede, fosse solo capace di intendere ma non di volere. Per questo bisognava indurre cure “passive” in grado, una volta accettate, di travalicare volontà, critica o giudizio. Insomma si sostituiva alla volontà del soggetto il controllo sanitario dei Ser.T. o educativo delle Comunità travestendolo da rapporto di cura e circondandolo, come spesso accade nelle istituzioni totali, di regole sadiche dove poteva addirittura accadere che chi stava peggio e, per questo, non riusciva a seguire un programma di cura, veniva punito perché trovasse una maggior motivazione alla cura stessa.
La validità di un approccio orientato all’affido è, come detto dall’articolo citato, “sostenuta dai dati che parlano di una maggiore permanenza dei pazienti nel percorso terapeutico” mentre l’efficacia sarebbe “confermata da una percentuale di negatività delle urine rispetto all’uso di droga, analoga a quella dei pazienti in trattamento quotidiano presso i Ser.T”. Si tratta di una conclusione un po’ criptica che però conferma come investire sul mero stretto controllo dei pazienti in trattamento non dia, nei grandi numeri, alcun risultato concreto. Piuttosto il problema è un altro. Oggi “le code per il metadone” o per gli altri sostitutivi davanti ai Ser.T. non si vedono più perché i pazienti eroinomani non sono costretti al quotidiano rito della somministrazione controllata. I Servizi attuali, a fronte di un’ utenza molto più variegata che non è o non dovrebbe essere costituita solo da eroinomani, sono, però, in grado di offrire una migliore densità e qualità clinica di cura multidisciplinare rispetto ai tempi passati?
Il rischio è che a fronte di tossicodipendenze e abusi di sostanze molto più integrati socialmente le prassi operative diventino semplicemente più “civili” ed adeguate alla maggior integrazione sociale degli utenti e ci si accontenti, così, del fatto che sia la tossicodipendenza che la sua cura diventino più “invisibili” e meno disturbanti. Insomma un Ser.T. che non da fastidio (con i suoi pazienti) potrebbe diventare l’obiettivo massimo dell’investimento del Decisore locale al momento di costruire i bilanci e gli investimenti che permettono a questi Servizi di funzionare.
Invece c’è molto altro da fare, anche se non è facile. Per esempio chiedersi quale “capienza” abbia un Servizio di cura in relazione al personale che ha. E’ un conto che pochi Amministratori fanno ma è abbastanza chiaro che, indipendentemente da quante volte al mese un paziente si reca al Ser.T. che lo ha in cura, se lo psicologo, l’educatore o l’assistente sociale hanno solo 5 o 10 minuti alla settimana da dedicare a ciascun soggetto in trattamento sarà molto difficile pensare che possano curare qualcuno.
Non vorrei che, in carenza di risorse e di fronte ad una problematica che in questo momento non fa più notizia e nemmeno scandalo, poco per volta ci si adatti ad investire di meno proprio su chi ha più bisogno. Se poi il paziente non viene al Servizio tutti i giorni e se ne sta “a casa propria” tanto di guadagnato.
Insomma ben vengano gli affidi e la possibilità di trattare i pazienti dei Ser.T. come malati e non come “devianti” ma per curare e prendersi cura in modo efficace e con risultati positivi ci vuole preparazione, esperienza e … personale qualificato che abbia un adeguato numero di ore di lavoro da poter dedicare a ciascun paziente.
“Curare la tossicodipendenza a casa propria” è un concetto ambiguo e, proprio per la sua ambiguità non privo di elementi di pericolosità. Un esempio? Nell’articolo, in relazione al trattamento sostitutivo si dice che chi si reca al Ser.T. una volta ogni tanto per l’affido del farmaco dimostra “una percentuale di negatività delle urine rispetto all’uso di droga, analoga a quella dei pazienti in trattamento quotidiano presso i Ser.T”. Perché questa percentuale non è citata, proprio parlando dell’efficacia del trattamento, e … come mai non è diversa? E, ancora, evidentemente i pazienti che vengono visti quotidianamente sono in condizioni cliniche più delicate o complesse di quelli a cui il farmaco è affidato. Come mai, dunque, i due gruppi hanno la stessa “percentuale di negatività delle urine rispetto all’uso di droga”? Di quale droga si parla? Dell’eroina per cui il trattamento sostitutivo è specifico o, più in generale, di qualunque droga?
Naturalmente stiamo ragionando su una notizia di agenzia (sebbene divulgata da una newsletter legata al Dipartimento Nazionale Antidroga) e non su un articolo scientifico, ma, poiché sono le notizie di agenzia ad essere divulgate per costruire una “opinione pubblica” sui problemi di cui si tratta e, proprio per questo, perché trascurare particolari così importanti o, viceversa, perché divulgare ulteriormente una notizia che omette particolari così importanti? Interessa di più che le persone siano comunque in cura oppure che dalla cura traggano un reale miglioramento della situazione patologica da cui sono affetti e/o arrivino a guarigione? Sarà una domanda ingenua o banale ma, a mio avviso, propone la differenza tra le azioni orientate alla cura e gli interventi che vedono l’attività clinica subordinata ad una funzione di mero controllo sociale.
Riccardo C. Gatti 6.1.10